微创经皮肾镜与后腹腔镜治疗输尿管上段结石的疗效比较

吴敏红，顾红勇，余知灵，刘彩玲，曹润福

（1.宜春市人民医院泌尿外科，江西 宜春 331000；2.南昌大学第一附属医院泌尿外科，南昌 330006）

输尿管上段结石处理方法有多种，体外冲击波碎石、输尿管镜碎石、经皮肾镜碎石及后腹腔镜下输尿管切开取石，对于不能行体外震波碎石或体外碎石无效患者，微创治疗方法多采用微创经皮肾镜碎石（MPCNL）和后腹腔镜下输尿管切开取石（RLUL）。2009年3月至2011年7月，宜春市人民医院分别采用MPCNL治疗输尿管上段结石23例、RLUL治疗20例，现对二者的有效性及安全性进行比较。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

输尿管上段结石患者43例，男25例，女18例，年龄27～72岁，平均51.3岁。术前经B超、KUB、IVU、逆行造影及CT等确诊为输尿管上段结石，结石直径在11～27mm，病程在3个月以上，均有不同程度积水，无手术禁忌。按治疗方法的不同分为2组:MPCNL组23例和RLUL组20例，2组一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1）MPCNL组:连硬膜外麻醉或全身麻醉，先截石位逆行插入F5输尿管导管，再取俯卧位，在B超引导下，取11～12肋下腋后线和肩胛下角线范围内确定穿刺点，穿刺成功后，沿斑马导丝用筋膜扩张器，留F16的Peel－away鞘，建立经皮肾通道。输尿管硬镜进入肾盂向下找到输尿管上段结石，用气压弹道碎石机将结石击碎，利用灌注泵的高压脉冲水流冲出碎石，较大结石用钳夹出。术后常规留置双J管和肾造瘘管。肾造瘘管4～6d拔除，导尿管1～2d拔除。2）RLUL组:全身麻醉，健侧卧位，于腋后线第12肋下作小切口，用血管钳钝性分开腰背筋膜，腹膜后放入自制气囊扩张腹膜后间隙；腋前线肋缘下及腋中线髂棘上处各作皮肤小切口作为另两操作孔，放入操作器械；沿腰大肌向内游离找到输尿管结石处，切开输尿管，取出结石后放入F6双J管，以4－0可吸收缝线缝合输尿管切口，后腹腔放置负压引流管，引流管3～5d拔除，2～3d拔除导尿管。

1.3 观察指标

比较2组的手术时间、术中出血量、住院时间及术后并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS11.0统计软件进行数据处理，组间比较采用t检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组手术均全部成功，术中无周围器官损伤。术后2组共3例（NPCNL组2例、RLUL组1例）发热（≥38℃），给予对症治疗后体温正常。MPCNL组术后有1例出现大出血，约800mL，行了介入治疗后痊愈，该例因出血量过大，住院时间较长，在进行出血量和住院时间比较时未列入统计，余无大出血发生；1例术后腹部平片示点状小于5mm的结石影，术后3个月随访B超示未见残留结石。RLUL组术后有1例出现尿瘘。MPCNL组手术时间明显短于RLUL组（P＜0.05）；RLUL组术中出血明显少于MPCNL组（P＜0.05）；在结石清除率、术后并发症发生率及住院时间上2组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

3 讨论

输尿管上段结石是泌尿外科常见疾病，过去开放手术是治疗输尿管上段结石的主要方法，随着体外冲击波碎石的出现及输尿管镜、经皮肾镜技术以及腹腔镜技术在泌尿外科的应用，绝大多数输尿管上段结石已不需要开放手术。体外冲击波碎石仅对单纯输尿管结石且直径＜10mm、无明显梗阻、停留时间短的有效［1］。而输尿管镜下气压弹道碎石主要靠机械冲击力碎石，加上水压的灌流，结石移位的可能性大，所以对于输尿管上段结石，本院微创主要采用经皮肾镜碎石术和后腹腔镜输尿管上段切开取石术。MPCNL利用较细的输尿管镜代替传统的肾镜，经皮肾镜通道仅14F到16F，肾出血、尿外渗的发生率大为降低［2］。MPCNL在处理输尿管结石同时也可以处理同侧肾结石。但术中术后出血仍是经皮肾镜最严重的并发症。出血原因为肾段、叶间动脉损伤。结石面积、肾实质厚度、肾积水程度、通道数目、手术时间、分期手术及术中操作并发症对失血量有显著影响［3］。出血可从以下方面预防［4］:肾穿刺入路的选择，尽量选在Brodel无血管区，彩超定位可避开大的段和叶间动脉；把握好扩张深度，宁浅勿深；肾镜摆幅不宜过大，避免严重的肾实质撕裂伤；碎石后造瘘管放置的位置要刚好放入。肾盂且不能打折。本组手术有l例出现术后大出血，考虑为动静脉瘘形成，给予肾动脉选择性栓塞治疗后痊愈。如果术中或是拔管后出现难于控制的大出血应积极行选择性肾动脉栓塞治疗。

腹腔镜输尿管切开取石术基本可替代传统开放手术，切口小、损伤小、出血少、患者康复快、痛苦小及住院时间短。手术指征是不适于行ESWI及输尿管镜取石的输尿管上段结石［5］，包括结石较大、质硬、局部停留时间过长、有炎性息肉包裹及经上述其他方法治疗失败者，可同时治疗输尿管上段狭窄和畸形。但手术时间长是其不足之处，2组对比情况看，腹腔镜组手术时间明显长于经皮肾镜组。影响后腹腔镜输尿管切开取石手术时间的主要原因有:1）后腹腔空间的建立和Trocar置入需要一定时间；2）游离输尿管并寻找结石部位的时间长；3）放置双J管时所需时间长及腹腔镜下缝合打结速度慢。这与术者对后腹腔镜技术的掌握熟练程度有关，随着腹腔镜操作技术的熟练，本组11例后腹腔镜取石手术时间明显缩短。其中腹腔镜下缝合打结曲线长，也是影响手术时间关键因素。另后腹腔镜组1例术后出现尿瘘也与腹腔镜开展初期缝合技术不够娴熟有关。

感染和炎症反应综合征同样影响患者的生命安全。本组3例术后出现发热都是术前有感染的患者。经皮肾镜手术中灌洗压力尽量低，严格控制手术时间可有效减少术后炎症反应。2组未发生严重的感染性休克。

笔者体会，对于肾积水不多，肾位置偏高，肾盂输尿管交界部成角，且结石位于第3腰椎以下的输尿管上段嵌顿结石，术前判断行PCNL到达结石部位可能存在困难，可以选择后腹腔镜手术。后腹腔镜取石手术须注意术中结石向上移位可能。术前已行ESWL治疗，X线片提示结石已有明显粉碎迹象，但由于息肉包裹无法排出的患者，不适宜行腹腔镜取石，术中可能无法完全取净碎石。且后腹腔镜输尿管切开取石术对腹腔镜技术有一定要求，尤其对于长期嵌顿的结石，可能与输尿管壁黏合过于紧密，增加了手术中辨认输尿管以及取石的难度，这也是转为开放的主要原因［6］。因此对于后腹腔镜手术初学者该类患者需慎重采用。笔者认为，对于输尿管上段嵌顿结石，如结石体积较大，肾积水较明显且结石位置接近肾盂者，及合并同侧肾结石患者尽量选择MPCNL治疗；对于输尿管上段结石无明显同侧肾积水或合并UPJ的患者，选用后腹腔镜手术治疗。总之，经皮肾镜和后腹腔镜手术都是安全有效的手术方式。输尿管上段结石的治疗应根据结石的部位、大小、停留时间、是否合并同侧肾结石或UPJ、输尿管解剖的个体差异以及术者各种手术方式掌握的熟练程度等作出合理的选择。

［1］Anagnostou T，Tolley D.Management of ureteric stones［J］.Eur Urol，2004，45（6）:714－721.

［2］Chen C S，Chen Y，Chu S H.Application of the holmium yttrium－aluminum－garnet laser for complicated impacted ureteral stones:apreliminary report［J］.Changgeng Yi Xue Za Zhi，1999，22（2）:259－264.

［3］徐桂彬，李逊，何朝辉，等.微创经皮肾镜取石术出血量影响因素分析［J］.中华泌尿外科杂志，2007，28（7）:456－459.

［4］赵海涛，刘致中，黄学宏.微造瘘经皮肾镜气压弹道碎石术治疗肾及输尿管上段结石［J］.中华腔镜泌尿外科杂志，2010，4（1）:33－35.

［5］郭应禄.泌尿外科内镜诊断治疗学［M］.北京:北京大学医学出版社，2004:112－114.

［6］Hemal A K，Goel A，Goel R.Minimally invasive retroperitoneoscopic ureterolithotomy［J］.J Urol，2003，169（2）:480－482.