苓桂术甘汤临证新用三则

卢亚萍 彭素娥

（江西省宜丰县人民医院 宜丰336300）

苓桂术甘汤出自《伤寒论》，由茯苓、桂枝、白术、甘草四味药物组成，具有温化痰饮、健脾利湿之效，主要用于治疗痰饮病。笔者根据中医学辨证论治的理论，异病同治，将本方扩大应用于临床，收到满意疗效。现介绍如下：

1 十二指肠球部溃疡并幽门梗阻

1.1 病例资料 田某，27岁，2010年5月12日就诊。脘腹急痛反复发作已5年，5个月前因饮食失宜而疼痛加剧，其后脘腹疼痛时作，轻则须臾自止，重则脘腹胀痛须吐出酸腐食物方可缓解，伴有心下水声汩汩，食少神疲，尿少便溏，面色黧黑，气息稍弱，苔白腻，脉沉滑，关脉小弱。两个月前经某医院胃肠造影检查，诊断为十二指肠球部溃疡并幽门梗阻，辨证为痰饮留胃，治以温胃化饮，降逆止呕。处方：茯苓 18 g，桂枝 9 g，白术 12 g，甘草 6 g，半夏 10 g，生姜10 g，赭石20 g（先煎）。二诊：服前方2剂，呕吐稍减，精神好转，余证如故。方虽对证，但水饮内盛，宜加利水之品，原方去赭石加防己12 g，椒目10 g，葶苈10 g，煎服2剂后，尿量增多，腹胀减轻，4剂诸症全消。

1.2 讨论 按《金匮要略·痰饮篇》云：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。”今患者食少神疲，气息虚弱，关脉小弱，此为脾虚气亏；心下水声汩汩，脘腹胀痛，呕吐食少便溏，又属脾阳虚寒，失于运化，停饮上逆。治当温阳补脾，化饮降逆。故医者首用苓桂术甘汤合小半夏汤、代赭石治疗，治法虽切病机，然长于健脾止呕，而祛饮之力甚微，因之药后“呕吐稍减，精神好转”而“余证如故”，后仿己椒苈黄丸方义，于前方中加防己、椒目、葶苈子以增强利水逐饮之力，故能服药2剂而尿增胀减，4剂诸症全消，其病乃愈。

2 高血压

2.1 病例资料 王某，男，60岁，患高血压18年，头晕反复发作4年，胸闷，心悸，双膝以下浮肿月余。2010年10月3日入院，诊为高血压并高心病，经服降压利尿等药治疗月余无效。刻诊：头晕乏力，胸闷心悸，双膝以下浮肿，面色淡白虚浮，舌质淡，边有齿痕，苔薄白，脉沉细缓，BP：200/100 mmHg。胸片报告：主动脉弓舒展，左室向左下稍延长。心电图报告：心电轴显著左偏。证属心脾阳虚，水湿内停，治予温通心脾。苓桂术甘汤加味：茯苓30 g，肉桂 5 g，白术 15 g，甘草 10 g，远志 10 g，附片 15 g。服药月余，头晕、胸闷、心悸消失，双膝以下浮肿消退，血压稳定在140/80 mmHg。随访年余未再复发。

2.2 讨论 高血压病临床以眩晕、头痛为主症，故属中医“眩晕、头痛”范围。本案证属阳虚水停，脾阳不足，故见面色淡白，舌质淡，边有齿痕；水饮上逆，上凌于心则心悸，阻塞清窍则头目眩晕；水饮外溢，又见下膝浮肿。治宜温助脾阳，化气利水，兼以宁心安神，故予苓桂术甘汤加附子、远志，脾阳复饮蠲，痰湿得除，而诸症乃愈。

3 病毒性结膜炎

3.1 病例资料 刘某，女，15岁，2012年3月就诊。患眼疾，白睛暗红，眼胞浮肿，羞明流泪，视物昏蒙，胸闷舌润，脉沉细。在本院五官科及外院眼科诊治，诊断为病毒性结膜炎，服清热疏风药无效而昏蒙更甚，细审本证，非一般风火眼病，乃属水阻而致血滞，清窍不利证，故眼虽红却暗，且泪冷无眵，清凉药不能行水，反致郁血，故不能取效。此所谓“服寒仅热，治其旺气也。”当用利水通窍法治之。处方：茯苓 24 g，桂枝 8 g，白术 12 g，甘草 6 g，细辛 5 g，车前子10 g，3剂而瘥。

3.2 讨论 对于病毒性结膜炎的治疗，多以风火、肾虚论治，属风火者，治宜疏风清热；属肝肾亏虚者，自当滋补肝肾。前医沿用俗套，予清热疏风药而无效者，审证未详故也。本证病属脾阳不足，停饮上逆，其辨证关键为胸闷舌润，眼胞浮肿，泪冷无眵，脉沉而细。脾阳不足，饮停于胃，则胸闷舌润，脉沉而细；水饮上泛，则眼胞浮肿，羞明流泪，泪冷无眵，故以苓桂术甘汤加细辛、车前子温阳化饮，利水通窍，病乃告罄。

4 体会

苓桂术甘汤系张仲景治疗痰饮病的著名方剂，其方旨在治疗中阳不足、饮停心下、水气上逆所致心下逆满、气上冲胸、头眩短气、身为振振摇等症。仲景认为，“病痰饮者，当以温药和之”。笔者在临床实践中运用本方治疗十二指肠球部溃疡并幽门梗阻、高血压、病毒性结膜炎等病证，均收到满意疗效。方中以茯苓为君，健脾利湿，祛痰化饮；桂枝为臣，既可温阳化饮，又能化气利水，且可平冲降逆；桂枝与茯苓相伍，温阳利水，对于水饮滞留而偏寒者，实有温化渗利之妙用。湿源于脾，脾虚则生湿，故佐以白术健脾燥湿，助脾运化，脾阳健旺，则水湿自除，更以甘草为使，益气和中，四药合用，共奏温化痰饮、健脾利湿之功。方中四药，配伍严谨，温而不热，利而不峻，药少力专，正邪兼顾，笔者运用此方所治病证虽不同，但病机相切，故疗效显著。