陆玉林
(南昌市新建县人民医院普外科,南昌 330100)
近年来,随着胆道手术特别是腹腔镜胆道切除术的广泛开展,术中容易导致医源性胆道损伤及出现并发症,并且有增多的趋势[1],其产生的后果也往往比较严重,应引起医务人员的重视。有文献[2]报道,在开腹胆囊切除术中,胆道损伤发生率约为0.5%,而小切口胆囊切除术及腹腔镜胆囊切除术中发生胆管损伤的概率更高。为此,本文回顾性分析了20例医源性胆管损伤患者的临床资料。
选择2001年2月至2011年3月在南昌市新建县人民医院及外院行腹部手术致医源性胆管损伤患者20例,男13例,女7例,年龄25~66岁,平均45岁。其中新建县人民医院12例,石埠乡卫生院5例,生米镇卫生院3例。腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤16例,其中胆管横断缺损性损伤4例,胆管无横断缺损性损伤8例,部分胆管损伤2例,胆管锐性切割伤2例;非胆囊切除(行胃癌根治术)致胆管损伤4例,其中金属夹致胆管损伤3例,电灼致胆管损伤1例。术中发现3例,术后发现17例[其中早期(1周内)诊断8例,术后5个月诊断9例]。出现胆囊并弥漫性腹膜炎5例。
1)术中发现胆管横断缺损性损伤患者行空肠、近端胆(肝)管Roux-en-Y吻合术,吻合口内置“T”管支撑。2)胆管无横断缺损性损伤患者行端端吻合术,吻合口内置“T”管支撑。3)术后早期发现、无腹膜炎、局部水肿较轻、无张力胆管损伤患者行端端吻合术,吻合口内置“T”管支撑。4)出现胆漏并腹膜炎患者行引流术,并择期胆管修复,吻合口内置“T”管支撑。5)其余行近端胆管、空肠Roux-en-Y吻合术,吻合口内置“T”管支撑。
20例患者中,3例术后胆瘘引流9个月后再行近端胆管、空肠Roux-en-Y吻合术,痊愈;3例术后胆漏4个月后行胆管修复手术,痊愈;14例均痊愈。4例有胆管横断缺损性损伤者于12个月拔管,8例无胆管横断缺损性损伤者于10个月拔管,2例部分胆管损伤者于6个月拔管,2例胆管锐性切割伤者于8个月拔管,4例非胆囊切除者于10个月拔管。
J.J.Roslyn等[3]统计美国2009—2011年间42474例开腹胆囊切除术胆管损伤率为0.2%,石景森[4]报道我国胆道损伤率为0.02%~0.4%,R.Vecchio等[5]综合40篇文献,在114005例LC术中,胆外胆管损伤率为5%。究其原因,笔者认为有以下几点:1)解剖因素。胆道上的变异之多,特别是胆囊管、胆总管、肝总管、胆囊壶腹,即“三管一壶腹”的变化,是造成损伤的重要一环。另外,胆管过长或过短、有双胆囊管、与肝总管的汇合点可高可低、胆囊管与胆总管并行及胆囊管绕过胆总管于左侧汇入胆总管、胆囊管汇入左肝管或右肝管汇入胆囊管等。2)病理因素。慢性胆囊炎反复发作、胆囊硬化萎缩、萎缩性胆囊炎及周围组织粘连、Mirrizi综合征等。由于胆囊三角广泛粘连,造成肝总管、胆囊管和胆总管关系不清,术中易误伤胆管,强行解剖切除是很危险的。3)技术因素。手术时机及方法选择不当、手术指征和适应证掌握不严及炎症粘连、解剖变异、强行操作等均可致胆管损伤;外牵胆囊致肝外胆管成角、自基底全部切除、处理胆囊动脉出血、盲目钳夹电凝止血而致胆管损伤;腹腔镜手术游离胆囊管时将胆总管或肝总管误认为胆囊管而横断,尤其是胆总管外径<0.5 mm且周围游离度大时对胆囊三角的解剖不清楚,手术经验不足,在胆囊切除有困难时仍按常规方法手术。4)麻醉因素。一旦麻醉效果不满意,造成暴露困难,以致术中出血,术野不清,也是造成胆管损伤的原因之一。
处理原则:通畅引流,防治感染和腹膜炎及胆道狭窄、结石形成。
处理方法:修复和重建。具体方法有以下3点:1)如果术中发现胆总管及肝总管或左、右肝管损伤可用“5-0”羊肠线修补缝合;如胆总管或肝总管横断,符合以下条件可行胆管端端吻合术:①胆管内径必须大于5 mm。②保证足够的血运。③断端平整,黏膜完整光滑。④胆管缺损不超过2 cm。⑤吻合无张力,吻合时要保证黏膜对黏膜的外翻缝合,无论修补或端端吻合都应放置“U”型管支撑,术后6~12个月拔除;如断端不符合条件应考虑行胆管、空肠Roux-en-Y吻合术。2)术后发现胆漏应尽早开腹探查,不要勉强修补破损或作胆、肠吻合,应作胆管及腹腔引流,3个月后考虑二期胆管重建术,最佳的修复方式是胆管、空肠Roux-en-Y吻合术。吻合口应黏膜对黏膜,全层一次缝合。吻合口应尽可能大,无张力,空肠的长度要足够,以防胆汁反流,放置“U”管或“Y”管支撑引流6个月以上。3)术后梗阻性黄疸。一般是胆管被结扎、缝扎,不应急于手术,待4周左右胆管扩张、管壁增厚,再与肠管吻合。本组20例,3例术后胆瘘引流9个月后再行近端胆管、空肠Roux-en-Y吻合术,痊愈;3例术后胆漏4个月后行胆管修复手术,痊愈;14例均痊愈。
胆道手术中由于各种因素造成的胆管损伤,处理不当会造成胆道系统永久性的“胆道残废”。因此,防治医源性胆管损伤莫过于预防,无论是传统的开腹胆囊切除,还是小切口腹腔镜切除术,均应注意以下几点:1)熟悉胆道的解剖与变异。术中应仔细解剖胆囊三角,分出胆囊管,胆囊管的处理一定是要在松驰状态下完成,避免过多剥离胆管周围组织。接近胆管处禁用电刀作电凝或组织分离,以防止胆管热源性损伤。2)充分估计病理变化带来的手术难度。如急性胆囊炎、坏疽、硬化萎缩性胆囊炎、胃小弯癌肿对肝十二指肠韧带的浸润及术中往往出现Calot三角解剖不清和良性病变等均可采用保守手术。只有做到上述预防措施,才有可能保证胆管损伤不发生或减少其发生。
总之,医务人员在手术中应尽量避免胆管损伤的发生,特别是在胆管系统解剖不清的时候切忌盲目手术。只有在仔细辨认出胆总管、胆囊管和肝总管位置的情况下,才能把医源性胆管损伤的概率降到最低限度。
[1]杨成林.医源性胆道损伤20例分析[J].肝胆外科杂志,2011,199(2):117-119.
[2]姜超,刘征,刘士平,等.腹腔镜胆囊切除术中医源性胆管损伤的防治策略[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(5):357-359.
[3]Roslyn J J,Binns G S,Hughes E F,et al.Open cholecystectomy.A contemporary analysis of 42474 patients[J].Ann Surg,1993,218(2):129-137.
[4]石景森.胆管损伤早期发现的重要意义[J].中国微创外科杂志,2004,4(6):455-456.
[5]Vecchio R,MacFadyen B V,Latteri S.Laparoscopic cholecystectomy:an analysis on 114005 cases of United States series[J].Int Surg,1998,83(3):215-219.