经皮椎体成形术治疗椎体转移瘤的围术期护理

冯 琼，张 伟，吴 庆

（南昌大学a.护理系；b.医学院研究生处；c.第二附属医院骨科，南昌330006）

恶性肿瘤患者骨转移发生率为30%~50%[1]，而椎体是骨转移瘤的好发部位[2]。转移性病灶通常会出现严重的局部固定性疼痛，并影响日常活动，而转移瘤可导致椎体压缩性骨折，压迫脊髓和神经根，需要手术治疗。其手术操作较为复杂，往往需要结合脊柱前路和后路手术来完成椎体切除，并需要置入内固定来稳定脊柱。经皮椎体成形术（percutaneous vertebro plasty,PVP）是近几年发展起来的微创手术，即在影像引导和监测下进行，经皮椎体穿刺注入骨水泥，达到止痛、增加椎体强度、防止脊柱塌陷、预防瘫痪、抑制肿瘤生长的作用。PVP为生存时间不长的椎体转移瘤患者提供了一种创伤性较小、预后恢复时间较短的治疗方法[3]，且不影响放疗和化疗。2007年1月至2010年12月，南昌大学第二附属医院骨科采取PVP治疗10例椎体转移瘤患者，取得了较满意的效果，现将围术期的护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

10例椎体转移瘤患者，男8例，女2例；年龄45～72岁，平均53.2岁。全部病例经X线、CT或MRI证实为脊椎溶骨性转移癌，其中单椎体4例，2个或以上椎体6例；胸椎1例，腰椎3例，胸椎合并腰椎3例，腰椎合并骶椎3例。原发肿瘤为前列腺癌6例，肺癌3例，乳腺癌1例。4例原发肿瘤已切除，合并脊椎外转移3例。术前10例患者均有不同程度的腰背疼痛症状，其中5例有神经根损伤症状，3例仅有下肢麻木，2例下肢肌力下降。术前椎体压缩≤1/3者4例，>1/3和≤2/3者5例，>2/3者1例。

1.2 手术方法

依据患者全身状况及要求，5例选择全身麻醉，5例选择局部麻醉，均取俯卧位，C-arm X线机透视定位，调整球管以病椎为中心，常规消毒铺巾，穿刺点皮肤做一约2 mm小切口。穿刺针插入椎体约2 mm，取出针芯，插入手术套管，使手术套管紧贴椎弓根。将钻头经套管置入通道，其与椎体前壁的距离至少为3mm。针头进入椎体前1／3后，行椎体造影，观察造影剂弥散的范围、有无大的动静脉瘘及血流流速。有较大动静脉瘘者，先用明胶海绵堵塞瘘口，复查造影示封堵满意后，调制骨水泥，待其开始凝固时通过套管推入骨水泥，注意防止骨水泥溢入静脉和椎管，X线机观察确认椎体被骨水泥充满后，抽出套管，观察10min,生命体征稳定后，完成手术。术后常规应用抗生素2 d。

1.3 结果

10例患者均顺利完成穿刺及骨水泥注射，在术后4～12 h内疼痛有不同程度的缓解，住院期间未见护理并发症发生。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 常规护理

术前常规检查血常规、出凝血时间、肝肾功能。行心功能、肺功能的相关检查。同时完善CT、MRI检查，术前12 h开始禁食、禁水，并行清洁灌肠，术晨留置尿管。

2.1.2 心理护理

配合医生以适当的方式将手术目的、意义及注意事项、可能发生的不良反应告诉患者；部分患者认为手术也不能彻底治疗肿瘤而产生绝望心理，而有的患者对治疗过程、治疗反应、治疗效果存在恐惧、紧张心理。根据患者不同情况，采用不同方法了解其恐惧、焦虑的原因，并作针对性的解释和心理疏导；同时让患者家属和朋友做好配合工作。

2.1.3 体位训练

术前3 d让患者开始进行俯卧位和腰部过伸位训练。方法：头偏向一侧，胸下及骨盆下各置一海绵枕头使腹部悬空，利于呼吸。指导患者循序渐进，维持时间从5 min逐步增加到30 min，以适应术中体位需要。本组未发生患者因不能耐受体位而导致手术失败。

2.1.4 疼痛护理

椎体转移瘤的首发和主要症状是疼痛，而且常常是原发肿瘤的晚期，所以患者常带有消极的情绪。通过鼓励患者集中注意力听音乐、阅读、看电视以及聊天等心理治疗缓解患者的疼痛。由于肿瘤侵犯椎体，导致骨质破坏，极易使患者在体位不当时发生骨折，因此平时应注意保护患者，避免摔伤、扭伤，特别是上下床时，一定要保持正确的体位，禁止扭、拖、拽等动作，防止发生骨折，造成进一步损伤。

2.1.5 饮食护理

椎体转移瘤患者由于疾病的折磨和肿瘤本身的消耗，多数体质较差，甚至出现恶病质，因此合理的饮食对患者尤其重要。指导患者进食高蛋白、高热量、富含维生素的饮食，注意调配食物的色香味，提高患者的食欲，保证营养物质的摄入，从而提高患者的抵抗力和对手术的耐受性。

2.2 术中护理

2.2.1 手术体位

患者入手术室后，在上肢建立静脉通道，监测生命体征和血氧饱和度。协助手术者安置体位，将患者俯卧于手术床，腋下及胸部垫软枕，腹部悬空，双小腿上抬，垫20 cm左右厚的软枕；男性患者在耻骨联合处垫一薄软枕，防止压伤会阴部。局部麻醉患者头自然偏向一侧，全身麻醉患者头置于头架上，并加强眼睛、面部及躯体受压部位的保护。

2.2.2 病情观察

1）生命体征：观察呼吸、血压、心率、心律、面色等，尤其是体质虚弱的清醒患者，防止意外发生。2）并发症：PVP的技术要求很高，操作时稍有不慎，便可发生骨水泥向硬膜外椎间孔渗漏，压迫脊髓、神经，这时需立即减压，所以要密切观察患者双下肢感觉、运动功能及足趾活动度；骨水泥微粒进入静脉可能会发生肺栓塞，骨水泥的注射应在透视机的监视下进行，观察骨水泥的分布情况及患者是否有突发胸痛、青紫、呼吸急促、呼吸困难等，如有以上症状，立即报告手术者，停止注射；由于骨水泥的聚合放热可引起体温升高和一过性疼痛加强，可遵医嘱给予对症处理；在注入骨水泥的即刻，收缩压和舒张压下降剧烈，在较低水平维持约5min，心率加快，国内外有关于骨水泥导致心搏骤停的报道[4]，因此，严密监测与维持呼吸、循环稳定是手术安全的保障。

2.3 术后护理

2.3.1 生命体征

术后6 h维持心电监测，注意患者的神志情况，警惕肺栓塞的发生。

2.3.2 手术部位

部位用创可贴外敷，注意观察穿刺局部有无渗血渗液，如有渗透及时更换创可贴，同时适当延长仰卧位时间，以达压迫止血。

2.3.3 手术后的体位

术后1 h严格仰卧位，因为含甲基丙烯甲脂（PMMA）的骨水泥90% 在术后1 h内达最大强度，仰卧位有利于注入椎体内的骨水泥进行聚和反应至完全硬化，达到最大强度，减少并发症及穿刺部位出血。1 h后可平卧与侧卧交替。

2.3.4 脊髓神经功能

注意观察患者的双下肢感觉和运动情况，如出现双下肢麻木、疼痛、活动障碍等为骨水泥进入椎管或椎间孔而导致的神经痛或脊髓压迫症状。发现上述情况应及时汇报给医生，遵医嘱给予皮质类固醇，必要时协助做好椎体减压术的准备。

2.3.5 指导功能锻炼

术后6 h根据患者的疼痛情况指导患者在床上进行四肢全关节范围活动及腰背肌锻炼。术后1 d可下床活动，但禁忌弯腰。3个月内禁止弯腰活动、负重。训练以主动为主、被动为辅。练习时密切观察患者面色、脉搏，防止体位性低血压和运动量过大而引起的虚脱。

3 讨论

PVP是一项新的微创手术，能有效地缓解椎体肿瘤所引起的疼痛、椎体破坏等，重建和加固被破坏的椎体，防止截瘫等危险因素的发生，其镇痛的有效率为75%~100%[5]。本组患者在术后4~12 h内疼痛得到明显缓解或消失，疼痛缓解的机制尚不完全清楚，微小骨折的复位和稳固是主要因素，在有限的病灶内注入骨水泥使肿瘤组织缺血也起着作用，化学效应（PMMA单体的细胞毒作用）和骨水泥释放的热效应可以破坏神经末梢，均可起到缓解疼痛的作用[3]，即使没有彻底治疗，骨水泥可以使其附近的肿瘤组织发生坏死。

与外科手术相比，PVP创伤小，对提高椎体转移瘤患者的生活质量有重要意义。但PVP很可能破坏椎弓根，造成脊髓和神经根损伤。骨水泥进入椎管或椎间孔，或渗漏到血管可引起肺栓塞等并发症，因此对医院设备条件和技术人员水平要求较高，手术前后合理的护理是保证治疗成功的关键。心理护理对晚期癌症患者的支持非常重要，对生命体征和脊髓神经症状的观察是及时识别和处理并发症的关键。本组10例患者中无一例出现并发症，进一步说明精心合理的围术期护理是保证成功治疗的关键。

[1]殷蔚伯，余子豪，徐国镇.肿瘤放射治疗学[M].北京:中国协和医科大学出版社，2008:1101-1199.

[2]Malawer M M,Delandy T F.Treatment ofmetastatic cancer to bone[M]//DeVita V T,Hellman S,Rosenberg SA，eds.Cancer:Principles and practice of oncology.3rd ed，Pniladephia:JB Lippincott Co,1989:2298-2317.

[3]吴曼青，王文贤，黄涛，等.PVP和PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效观察和护理[J].现代预防医学，2012，39（6）:1588-1589.

[4]张庆龙，张晨阳，郭宏荣，等.人工股骨头置换术中使用骨水泥致心搏骤停一例[J].华北国防医药，2007，19（3）：63.

[5]腾皋军，何士成，郭金和，等.经皮椎体成形术治疗椎体良恶性病变的临床技术应用探讨[J].中华放射学杂志,2002,36（4）:295-299.