鼻内镜下鼻腔泪囊开放术的疗效

胡建斌 ，肖 志 ，刘云香 ，袁梦溪 ，王 磊

（1.南昌市第五医院眼耳鼻喉科,南昌 330001；2.芦溪县人民医院眼耳鼻喉科，江西 芦溪 337200）

随着近年来鼻内镜手术技术的不断发展及成熟，鼻眼相关外科学得以延伸和扩展。自J.C.Orcutt等[1]首次报道经鼻内镜鼻腔泪囊开放术治疗慢性泪囊炎以来，鼻内镜下利用电钻、微波、激光等先进设备治疗慢性泪囊炎已有文献报道。2007年5月至2011年12月南昌市第五医院眼耳鼻喉科应用鼻内镜行鼻腔泪囊开放术治疗慢性泪囊炎52例（58眼），取得满意疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

慢性泪囊炎患者52例（58眼），男7例，女45例，年龄18～45岁，病史6个月～10年，术前均行泪囊造影CT扫描，泪道冲洗均有大量脓性分泌物。全部病例均无鼻息肉及鼻中隔重度偏曲等症。

1.2 手术方法

手术设备：德国Wolf0°及30°超广角鼻内镜，冷光源及手术器械，Sony监视器，国产天松鼻科动力系统电钻，泪道探针，脑外科银夹。

手术方法：患者取仰卧位，垫头圈固定头位。以1%丁卡因2滴表面麻醉眼球及眼睑黏膜3次，时间共20min左右；以1%丁卡因12mL加0.1‰肾上腺素2 mL棉片行鼻黏膜表面麻醉3次，每次5 min；以1%利多卡因行筛前神经及蝶腭神经阻滞麻醉。手术在0°及30°鼻内镜下进行，在中鼻甲附着点以下、钩突前缘，用钩突刀做向后“U”行黏膜切口，约1.5 mm×1.5mm大小，分离鼻黏膜并将其推向中鼻道备用，泪囊定位后，用电钻或骨凿凿开泪囊骨性内壁，形成直径约10 mm的骨孔，暴露泪囊，自下泪点导入泪道探针，确定泪囊无疑后，做泪囊壁“I”型切口；用钩突刀先纵行切开泪囊壁，切口位置以切开泪囊后，前后两泪囊瓣能覆盖周围骨壁且后瓣能和鼻黏膜瓣相对合为宜；在紧贴骨孔上下缘做泪囊壁横行切开，使泪囊开口足够大，用脑外科银夹将鼻黏膜瓣与泪囊后瓣对合并固定。用生理盐水冲洗泪道，见通畅后用庆大霉素4mL经泪道注入冲洗，双极电凝止血，膨胀海绵填塞总鼻道24 h，结束手术。术后全身应用抗生素5～7 d，术后第2天鼻腔换药；术后每日用庆大霉素及地塞米松混合液冲洗泪道，持续5～7 d。

1.3 疗效评定标准

治愈：无溢泪，泪道冲洗通畅，鼻内镜下观察见开放口周围上皮化良好、光滑；好转：眼睛湿润含泪，泪道冲洗基本通畅，鼻内镜下观察见开放口少许粘连；无效：仍然溢泪，泪道冲洗不通畅，鼻内镜下观察见开放口闭锁。总有效＝治愈＋好转。

2 结果

对52例（58眼）患者术后随访6～18个月，无一例复发。治愈50眼，占86.2%；好转8眼，占13.8%。总有效率100.0%。3例鼻腔少许粘连，但并不影响开放口引流。

3 讨论

泪囊为一模性囊，卧于内眦深处的泪窝，长12～15mm，宽4～7mm，其下段逐渐变细，移行入鼻泪管，其后内侧以泪骨为隔与前筛房和鼻丘气房相邻，骨性泪囊窝是由上颌骨额突及泪骨构成，窝前是前泪嵴，属上颌骨结构，窝后有后泪嵴，为泪骨结构，泪骨较菲薄。经鼻腔的鼻内镜下泪囊鼻腔开放术是近年来开展的比较成功的鼻眼相关内镜手术，与传统的经颜面部手术相比较具有手术进路设计合理，颜面部无瘢痕，术后处理开放口病变简单、容易，再次手术可行等优点。笔者总结手术经验，有几点体会：1）泪囊较大的慢性泪囊炎手术较顺利，术后疗效较好，泪囊小的手术效果不尽如人意[2]，所以术前了解泪囊大小和位置很重要。目前常用的方法是泪囊CT造影，它不仅可以清晰显示泪囊的大小、位置有无变异、阻塞部位及泪囊骨性内壁厚度，还能提供泪囊与钩突、前筛等结构的解剖关系等，可以帮助术者提高手术的精确度及选择适当的造孔位置，所以术前行泪囊CT造影检查是必要的。2）术中准确定位泪囊可以避免损伤周围结构，缩短手术时间。基本定位：泪囊在鼻腔外侧壁的投影基于中鼻甲附着点以下、钩突前方的解剖区域，据此可做鼻腔黏膜瓣的切口；造孔定位：将枪状镊的外叶尖放在泪囊面部体表投影处，两叶合拢，内叶在鼻腔外侧壁上所指的位置就是泪囊在鼻腔外侧壁的准确定位。有报道[3]如果泪囊较小或有解剖学变异时，寻找泪囊困难。笔者的经验是在泪囊与鼻泪管的移行处（下鼻甲的附着处与钩突的基部附着处）凿开上颌骨额突，再向上咬开寻找泪囊并确认，此法亦可快速找到泪囊。3）不用电刀，用普通的钩突镰刀就可以快速切开鼻腔黏膜，所产生的鼻腔黏膜瓣不变形，不卷曲，基本不出血。4）术后泪道不用置管。如果置管，患者容易产生不适感，如异物反应、炎症反应，且有碍美观，有拔管后再堵塞等缺点，对患者的心理也会产生不利影响。笔者观察到“I”型切开泪囊开放口已足够大，无须使用泪道置管。5）术后鼻内窥镜下处理开放口病变至关重要[4]，笔者的做法是要求患者按术后1、4、9周分别3次在鼻内窥镜下接受随访，同时将鼻腔外侧壁的结痂、分泌物清除，解除鼻腔粘连，开放口少许肉芽用微波去除，保持开放口的通畅及引流。

本组患者大都是泪囊较大的病例，手术的方式和效果都是患者和医生比较满意的，但是若干年后，患者鼻腔内的泪囊开放口会怎样?如果患者的泪囊较小时，鼻腔内的泪囊开口会不会比较容易产生闭锁和堵塞?这仍是需要考虑的问题。

[1]Orcutt JC,Hillel A,Weymuller E A Jr.Endoscopic repair of failed dacryocystorhinostomy[J].Ophthal Plast Recontr Surg，1990，6（3）:197-202.

[2]许庚，李源.经鼻内窥镜鼻腔泪囊造口术[J].国外医学：耳鼻咽喉科学分册，1995，19（3）：80-82.

[3]江满杰，张速勤，李兆基，等.泪囊 CT造影研究[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16（11）：586-588.

[4]王峰，王德辉.鼻内镜下泪囊鼻腔造口术的疗效分析[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2011,11（5）:298-300.