腹腔镜子宫肌瘤剔除术后妊娠子宫破裂18例临床分析

徐 琳，毛甜甜 ，张一琼

（1.安义县人民医院妇产科，江西 安义330500；2.南昌大学a.研究生院医学部2010级；b.第一附属医院妇产科，南昌 330006）

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤,多见于 30～50岁的妇女，近年来有年轻化的趋势[1]。随着医学技术的进步和人们对生活质量要求的提高、腹腔镜子宫肌瘤剔除术（laparoscopicmyomectomy,LM）广泛开展，生育年龄患者瘢痕子宫妊娠逐年增多，其导致的相关问题，尤其是子宫破裂也逐年增加。笔者对安义县人民医院妇产科2007年1月至2011年12月收治的18例行腹腔镜子宫肌瘤剔除术后妊娠子宫破裂患者的临床资料进行回顾性分析，探讨其发生的原因及诊治。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择在本院经腹腔镜子宫肌瘤剔除术后妊娠住院分娩的产妇1 145例，其中发生自发性子宫破裂者18例，发生率为1.57%。年龄21～37岁，中位年龄26.8岁；妊娠24～41周，其中24周 1例，28周 2例，34～41周15例；初产妇5例，经产妇13例；孕次为1～3次，既往有剖宫产史1例；孕期定期产检6例，未正规产检10例，从未产检2例。

1.2 子宫破裂时间

发生于妊娠中期（妊娠24周）1例，妊娠晚期（妊娠28-41周）13例，分娩时4例。

1.3 临床表现

14例产妇子宫破裂前仅有腰酸、下腹隐痛，无明显子宫破裂症状；4例产妇下腹撕裂样疼痛和（或）阴道出血、烦躁不安，其中2例产妇出现排尿困难、血尿；有6例产妇出现休克症状。18例产妇均有胎心率的改变，其中＞160次·min-112例，＜120次·min-16例。产前B超检查均未提示子宫肌层异常。

1.4 前次腹腔镜子宫肌瘤剔除术情况

18例产妇中浆膜下肌瘤6例，肌壁间肌瘤10例，黏膜下肌瘤2例；肌瘤位于子宫前壁10例，后壁5例，宫颈2例，前后壁均有的1例；单发性肌瘤11例，2个肌瘤4例，3~10肌瘤2例，＞10个肌瘤1例。本次妊娠距离LM术的时间：＜6个月者5例，6个月~1年者6例，＞1～2年者3例，＞2年者4例。

1.5 手术方法及术中情况

18例患者均行急诊剖腹探查术，术中探查均证实为子宫瘢痕处破裂，其中不完全性破裂13例，完全性子宫破裂5例；累及宫颈及阴道裂伤2例，7例破口均＞10 cm×5 cm。10例行次全子宫切除术，2例行全子宫切除术，6例行子宫破裂修补术。同时行阴道裂伤修补术2例。

1.6 妊娠结局

发生产后出血5例，出血量为600～4 500 mL。18例患者腹部切口均Ⅰ期愈合，治愈出院。18例新生儿中发生胎死宫内10例，新生儿存活8例，存活率为44.44%。

2 讨论

2.1 LM术后妊娠子宫破裂的发生情况

近年来，随着妇科内镜技术的快速发展和广泛应用，子宫肌瘤的手术治疗逐渐向保留子宫、保留生育功能的子宫、腹腔镜微创手术治疗方向发展，且生育前的子宫肌瘤剔除术增加，因而使得术后再妊娠的女性增多。无手术创伤的子宫在孕期、产时、产后发生破裂和穿孔的发生率为1/2 500～1/1 200，而LM术后妊娠子宫破裂的发生率为0.5%～1.5%[2]。本院LM术后妊娠子宫破裂的发生率为1.57%，且多发生在高龄、经产妇、多次妊娠、既往剖宫产史、未进行正规产检的产妇。

2.2 LM术后妊娠子宫破裂的原因

主要为子宫留有薄弱环节，至妊娠后期子宫胀大，子宫壁所承受压力增大，原瘢痕处受压而破裂[3]。可能与以下因素有关：1）患者肌瘤情况。肌瘤生长部位、数目、患者身体状况等都会影响子宫肌层的恢复。肌瘤数目越多、部位分散，LM术时对子宫的损伤就越大，若患者有基础疾病如贫血、感染等，则术后愈合更慢,子宫留有的薄弱点就越多。2）LM术中情况。 W.H.Parker等[4]报道，1 例患者 7 年前在腹腔镜下以单极电刀剔除有蒂浆膜下肌瘤约11 cm，未缝合，妊娠34周子宫破裂。可见腹腔镜缝合问题很重要，不只因为是一种止血方法，也因为缝合决定了以后妊娠时子宫壁的强度。缝合时重点在于确保浆膜层边缘接近无张力，并且在子宫肌层中不形成血肿。由于腹腔镜缝合很难按层次对合，致使子宫肌层局部出现薄弱点，如张力加大（妊娠）可引起子宫破裂。LM手术中过度电凝使子宫边缘组织对合欠佳，容易造成术后局部肌层薄弱，子宫壁肌纤维组织增生、子宫肌纤维的弹性及扩张性减弱，可能是导致子宫伤口愈合不良、孕期发生子宫破裂的主要因素。3）LM术后切口愈合情况。LM术后切口愈合受术式、缝合方法及手术操作等影响，任何干扰子宫瘢痕肌肉化的因素，均可致瘢痕发生不同程度的缺陷，重度缺陷可使切口裂开[5]。

2.3 子宫破裂的诊治

子宫破裂的诊断与破裂的类型、性质、程度及内出血量密切关联，临床表现典型者诊断多不困难，但表现不典型者容易忽视。本研究中有10例患者仅有腰酸、下腹隐痛，容易误诊，耽误抢救母婴的最佳时间，这需要医务人员对子宫破裂有高度的敏感性和重视，能及早做出正确的判断，一经确诊，及时手术。早期诊断是改善母婴预后的关键，手术方式有子宫裂口修补术、子宫次全切术和子宫全切术。因子宫全切术较子宫次全切术出血多，并增加危险性[6]，故临床上较少用。

2.4 LM术后妊娠子宫破裂的预防

子宫破裂是产科分娩严重并发症之一，子宫破裂一旦发生，常因短期内大量出血使患者迅速进入休克状态，危及母婴安全。由于子宫破裂病情进展迅速，预后差，因此预防LM术后妊娠子宫破裂的发生至关重要。1）严格把握LM的适应证与禁忌证。意大利著名腹腔镜专家M.Malzoni等[7]提出LM的适应证如下：①术者有娴熟的腹腔镜下缝合技巧；②壁间或浆膜下肌瘤最小直径≥4 cm，最大直径≤10 cm，以带蒂肌瘤为宜；③肌瘤数目≤10个；④排除肌瘤恶变的可能。禁忌证：①子宫有恶性肿瘤的征兆；②妊娠子宫；③直径＜3 cm的子宫肌壁间肌瘤，尤其是肌壁间多发性“碎石样”小肌瘤，术中探查时容易遗漏；④多发性子宫肌瘤，肌瘤数目＞10个；⑤瘤体过大，影响术野，一般瘤体超过12 cm不宜施术；⑥肿瘤生长部位特殊，手术困难，如宫颈部、阔韧带内、近输尿管、膀胱或子宫血管处等。其中⑤和⑥为相对禁忌证。子宫体积过大者，术前可用促性腺激素释放激素激活剂（GnRH-a）治疗3个月或术中先阻断子宫动脉（uterine artery occlusion，UAO）。 2）LM术中及术后注意事项。术中充分止血，防止血肿形成，除了蒂部较细的浆膜下子宫肌瘤，其余类型的肌瘤剔除后均应仔细缝合子宫肌层，对于较深的创面要分层缝合，选择可吸收缝线及术后应用抗生素预防感染。LM术中尽量避免进入宫腔，且采取横切口切开肌瘤假包膜等以保证子宫切口愈合良好，为将来的妊娠创造有利条件[8]。术后可用三围超声评估LM术后子宫灌注和愈合情况，比较术前，术后1、3周非手术区和肌层愈合子宫组织的血管搏动指数（PI）、血流阻力指数（RI）、子宫动脉收缩期血流速峰值、血管化指数，血流指数和血管化血流指数的变化。3）把握术后避孕时间。术后1年内妊娠，瘢痕组织愈合时间短，局部组织弹性差、炎细胞浸润，故LM术后最好能避孕2年。4）LM术后妊娠者应加强孕期保健与监护。本研究中18例患者仅有6例定期产检，10例未经正规产检，2例从未产检，应加强围产期保健的宣教工作，对具有妊娠子宫破裂高危因素者如子宫畸形、剖宫产史、多次刮宫分娩史、LM术史、难产史、胎位异常史应加强孕期产检，必要时提前住院待产。5）瘢痕子宫妊娠不适宜阴道试产者，应在严密监测下，建议剖宫产时机选择在孕39周后。子宫体部子宫肌瘤剔除术后妊娠剖宫产，手术时机的选择应结合个体情况综合评判。

[1]乐杰.妇产科学[M].6 版.北京:人民卫生出版社，2007：295.

[2]夏恩兰,黄晓武.子宫肌瘤微创手术与术后再妊娠期间子宫破裂[J].中华围产医学杂志，2010，13（5）：355-358.

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