中西医结合治疗急性重症胰腺炎临床分析

习四芽 陈明峰

（1江西省樟树市永泰卫生院 樟树331203；2江西省樟树市人民医院 樟树331200）

急性重症胰腺炎(SAP)是一种常见的急腹症，病因复杂，发病机制尚不完全清楚。属中医“痹心痛”、“结胸”、“厥心痛”的范畴，多由饮食不节、过食肥甘厚味或情志不畅、肝失疏泄、肝气横逆犯胃损伤肝脾、脾失健运、传导失职、腑气不通致湿热蕴积中焦而致病。它不仅是胰腺的局部炎症病变，而且是涉及多个脏器的全身性疾病。SAP占急性胰腺炎的10%～15%，发病急、变化快，临床表现复杂，处理相当棘手，国内外文献报告其死亡率为18%～40%[1]。目前主张以综合治疗为主，手术治疗为辅，早期手术不但不能减少并发症，反而增加死亡率[1]。2000年1月～2010年12月，笔者采用中西医结合(以攻下法、大承气汤为主)治疗SAP患者56例，取得较好疗效。现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 56例SAP根据病史、症状、体征、生化、B超及CT均符合中华医学会胰腺外科学组制定的重症急性胰腺炎的诊断标准[2]。男30例，女26例；年龄23～69岁。患者均以剧烈上腹或全腹疼痛，伴恶心呕吐、腹胀、全腹膜炎体征、肠鸣音减弱或消失为主要症状及体征，部分患者伴有发热、黄疸、休克或呼吸窘迫综合征(ARDS)。起病后患者均在48 h内入院。全部患者经腹腔穿刺抽到血性混浊液体，血尿淀粉酶均有不同程度升高。

1.2 方法

1.2.1 西医治疗 所有病例均予以禁食、胃肠减压、奥美拉唑和生长抑素抑制胰腺分泌，补液扩容维持有效的循环血容量，纠正水电解质酸碱失衡，并根据病情适当给予营养支持和病因治疗，改善血循环、预防感染，出现ARDS及时转ICU，并用呼吸机辅助治疗。SAP病人多重感染、混合感染的比例高，首先选用能透过血胰屏障的药物，如三代头孢类、β-内酰胺类、喹诺酮类及抗厌氧菌药物甲硝唑等，必要时加用抗真菌药物；发病早期即应做血培养及药敏，选用敏感的抗生素。

1.2.2 中医治疗 同时以柴芩承气汤为基本方，随证加减。方药：大黄(后下)30 g，芒硝(冲服)20 g，柴胡15 g，黄芩 15 g，枳实 20 g，厚朴 15 g，广藿香 15 g，赤芍12 g，牡丹皮12 g，延胡索12 g，茵陈30 g，栀子15 g，鱼腥草30 g。加减：热重，加金银花、大青叶；湿热重，加金钱草、黄连、黄柏；呕吐重，加姜半夏、竹菇、代赭石；严重腹胀，加甘遂末（冲服）、大腹皮、槟榔、莱菔子；食积，加焦三仙；面色苍白，四肢厥冷，冷汗出，脉沉细而数，血压下降者，加熟附子、干姜；有腹水者，加猪苓、泽泻；胰周渗出多或后期促进胰周液体和炎性组织吸收，加丹参、红花、牡丹皮、五灵脂、生蒲黄。根据病情，每天口服或管喂中药1～3剂，同时用上述中药200 mL加芒硝20 g保留灌肠，若重度肠麻痹，每2～4小时保留灌肠1次，配以针刺足三里等或新斯的明穴位注射，待解除肠麻痹后停止中药灌肠。恢复期以益气健脾、活血化瘀为主辨证施治，调理善后。

1.2.3 监测 重点监测呼吸功能和肾功能，持续监测血氧饱和度和定时检测血气、肝肾功能，持续给氧，必要时给予机械辅助通气；临床实践中笔者体会到ARDS是首要预防的，而预防ARDS改善肺通气的关键是早期应用无创正压通气；对于预防肾功能不全，早期可应用血管扩张药物，如罂粟碱30～40 mg，每日2次，肌注；或酚妥拉明10～20 mg/次。注意尿量变化，预防水电平衡紊乱；积极控制感染，可减少血液透析或腹膜透析[3]。

1.3 疗效标准 治愈：无任何并发症发生。好转：有并发症发生经治疗后好转。无效：严重并发症发生致死。

1.4 结果 本组56例，并发胰瘘3例，经持续腹腔引流治愈；并发多器官功能衰竭5例，死亡；胰腺假性囊肿形成6例，行内引流术治愈。余42例治愈，总有效率91.07%。

2 讨论

SAP早期发生胰腺坏死，胰液外溢，胰酶引起自体消化，以此为基础胰酶逆流入血导致全身凝血机制障碍，感染中毒性休克，多器官功能衰竭[3]。SAP时肠屏障功能改变：（1）饥饿：可使肠黏膜萎缩，长期饥饿削弱胃肠道黏膜的屏障功能，同时肠液分泌减少，失去了黏液的附着屏障，蛋白与能量不足，影响胃肠道的免疫屏障功能；（2）感染综合征：胰腺坏死感染，细菌内毒素直接作用与炎症介质及细胞因子的介导，细胞凋亡加速，破坏增多，神经内分泌的异常反应致肠麻痹；（3）缺血缺氧：引起肠蠕动障碍，黏膜通透性增加，屏障功能丧失。上述各种原因，致肠屏障功能障碍，继而导致全身炎症反应综合征，甚至多器官功能衰竭[4]。

中医理论认为，胰腺炎是由于肝郁气滞，湿热蕴结肝胆，腑气不通所致，治疗上多采用通腑攻下法。我们在临床实践中体会到，胰腺炎属里湿热证，热邪易伤阴液；同时胰腺炎时要控制饮食，故患者往往会有体液不足，辨证多有阴津亏虚。所以我们在祛邪的同时要注意保护阴津，扶正祛邪，同时要防止并发症的发生，这样才能收到好的疗效。本方用大黄清热解毒，泻下通腑，既能除去有形之积滞，又能清无形之邪热，实验证明，大黄有利胆、利胰、降酶、松弛括约肌的综合作用，这可能是大黄治疗急性胰腺炎的重要药理基础；芒硝有清热泻下之功效，能清除肠道燥热实积，降低肠管压力，协助大黄通腑泄浊；姜半夏、竹茹有止呕止吐之效：诸药合用，共起清热解毒、行滞痛腑、养阴增液、扶正祛邪的功效，临床中起到缩短病程、加快康复的效果[5]。中药治疗SAP的作用机制：（1）改善胃肠功能：大承气汤能有效解除SAP的肠麻痹，而大黄给SAP患者保留灌肠能使血清胃动素（MTL）、胆囊收缩素（CCK）水平上升，血清活性肠肽（VIP）水平下降。（2）改善腹腔器官血供，保护肠道屏障功能：承气方剂能明显提高肠组织二胺氧化酶含量，降低血中内皮素含量；提高肠黏膜组织蛋白含量，降低肠组织的中一氧化氮（NO）水平，对肠屏障功能有保护作用。（3）减少内毒素和胰酶吸收，消除氧自由基及抑制细菌感染：大承气方剂对金葡菌、粪链球菌、大肠杆菌、单形类杆菌、变形梭杆菌和脆弱杆菌高度敏感。（4）抑制全身炎症反应，保护组织器官：大承气汤可抑制肺泡巨噬细胞活化和分泌细胞因子，明显降低肺泡巨噬细胞计数和活性，从而对SAP急性肺损伤及其它脏器损害起到保护作用[5]。

通过观察笔者认为：大黄能抑制胰酶的分泌，对胰腺细胞有直接的保护作用；能提高血浆渗透压，降低血液黏稠度，改善微循环，保护肠黏膜屏障等。这种以攻下法为主的中西医结合治疗SAP的综合疗法，它在多个环节阻断或抑制了SAP的病理生理过程，能减轻手术引起的生理紊乱，预防手术并发症，缩短禁食及治疗时间，减少抗生素的应用，在发病的早期使用效果极佳，无毒副作用，提高治愈率，降低病死率。

[1]石美鑫.实用外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002.1 055

[2]王兴鹏,许国铭,李兆申,等.中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[J].胰腺病学,2004,4(1):35-38

[3]许永春,李兆申,屠振兴.重症急性胰腺炎肾功能障碍机制[J].中国实用内科杂志,2004,24(2):120-121

[4]彭淑项,邱玉瑾,江山,等.急性胰腺炎伴胃肠功能不全的临床探讨[J].中国医师杂志,2002,4(5):27-29

[5]齐清会,王简,回建峰,等.大承气冲剂对人体胃肠运动功能的影响[J].中国中西医结合杂志,2004,24(1):21-24