Hem－O－lok结扎夹在后腹腔镜肾切除手术中的应用(附56例报告)

杨 君，吴义启，邹 伟，孔东波

(咸宁市中心医院外科，湖北咸宁437100)

2009年6月至2011年6月我科行后腹腔镜肾切除术78例，其中56例术中应用 Hem－O－lok结扎夹处理肾蒂血管，均获成功，术中无一例转为开放，术后无大出血及其他严重并发症，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组56例中男31例，女25例，年龄21～76岁，平均58岁;左侧29例，右侧27例;肾癌21例，肾盂癌6例，输尿管癌3例，肾结核12例，重度肾积水8例，萎缩无功能肾6例。行后腹腔镜单纯肾切除术26例，后腹腔镜肾癌根治术21例，后腹腔镜肾输尿管切除术9例。术中均用Hem－O－lok结扎夹处理肾蒂血管。所有病例术前均经泌尿系B超、KUB+IVP、逆行尿路插管造影，CT或磁共振成像，膀胱镜或输尿管镜检等方法证实，健侧肾脏形态、功能正常。

1.2 手术方法

全麻气管插管后，取健侧卧位，于腋后线12肋缘下(A点)切开皮肤约2cm，用血管钳钝性扩开腰背筋膜，手指深入分离腹膜后间隙，放入自制球囊，注水400～500ml，维持5min，建立后腹腔间隙，放水后取出球囊。在示指引导下分别在腋前线肋缘下(B点)置入5mm Trocar，在腋中线髂棘上2横指 (C点)置入10mm Trocar，A点置入10mm Trocar，缝合封闭切口，三点处放入监视镜及相应的操作器械，充入CO2，维持压力在12～15mmHg，单纯性肾切除术时，监视下沿腰大肌上行，识别腹膜，腹膜外脂肪，肾周筋膜，用热能刀或超声刀打开肾周筋膜及脂肪囊，沿肾周脂肪与肾包膜间隙钝性分离至肾蒂，重度肾积水影响操作者可先行放水减压，游离肾窦脂肪组织，暴露解剖出肾蒂动静脉。再沿腰大肌表面往下游离输尿管至其上中段，尽量在靠下的位置用钛夹夹闭输尿管并离断。于肾动脉近端靠近主动脉处上Hem－O－lok夹2枚双重结扎，暂不离断，待肾脏完整游离出来后，靠近肾脏处上钛夹后离断肾动脉。在肾动脉前下方，找到肾静脉，在其近端上Hem－O－lok夹2枚双重结扎，靠肾脏上钛夹后离断肾静脉。扩大A点穿刺孔，取出肾脏。行根治性肾切除术时，先紧贴腰大肌与肾周筋膜间隙分离至肾蒂处，在此处打开肾周筋膜，游离肾窦脂肪组织，分离解剖出肾蒂动静脉，同法用Hem－O－lok处理肾蒂血管后，在肾周筋膜外游离，完整切除肾脏及周围组织。肾结核及萎缩肾均可在肾周筋膜外游离肾脏。肾盂癌行常规肾切除后，尽量向下分离输尿管，改平卧位，做腹部斜切口5～7cm，游离输尿管直至膀胱，袖套状切除输尿管及部分膀胱，从切口取出患肾及全段输尿管。

2 结果

56例手术均获成功，无中转开放者。术后无结扎夹结扎不全或松开脱落，无大出血及其他严重并发症。手术时间为 100～260min，平均170min;术中出血量为100～500ml，平均200ml;住院时间9～16d，平均11d。术后临床疗效满意，随诊6个月无并发症出现。

3 讨论

后腹腔镜肾切除术为泌尿外科常见手术，在手术过程中，最重要的步骤是分离结扎肾蒂血管。近年来，多种结扎材料被广泛的应用于临床上，主要包括钛夹、腔内直线切割器及Hem－O－lok结扎夹。在腹腔镜操作中它们比传统的丝线结扎更加简单快捷。钛夹是一种金属结扎夹，最早应用于结扎血管，但其咬合面光滑，容易滑脱，特别是当血管直径较大时，钛夹不能完全包绕血管，更易脱落导致大出血。而腔内直线切割器处理肾蒂血管则安全可靠，但是价格昂贵，患者一般难接受，无法广泛应用，并且有个别报道术中出现腔内直线切割器功能故障，造成严重并发症。Hem－O－lok是一种新型血管结扎夹，由不可吸收的聚合物材料制成，对血管组织无切割作用，质地坚韧，而且具有安全扣锁结构，能安全夹闭2～13mm的动静脉，不易滑脱，结扎夹的钉腿设计成弓形，使结扎时具有伸展性，增加了结扎范围。结扎夹内层还有防滑齿，使其更加牢固不易滑脱。我科56例术中应用Hem－O－lok夹处理肾蒂血管均获成功，术中术后无结扎不全、结扎夹脱落或松开等情况出现。使用Hem－O－lok时，应尽量注意看到结扎夹的末端，以确保看清扣锁关闭时的状态，当手术者手部感觉到“卡塔”的关锁声时，说明已安全夹闭，可退出结扎钳。Hem－O－lok结扎夹操作方便，手术过程更安全可靠，能显著节约手术时间，患者出血少，恢复快，术后效果满意，充分体现了腹腔镜的微创性及安全性，而且价格合理，只有腔内直线切割器十分之一，术后X线、CT/MRI检查无散射及伪影。它的应用在临床上具有广阔前景。