着眼于我国临床护理实际 解决护理诊断应用中存在的问题

赵修春，岑慧红

整体护理理论和护理诊断的概念引入我国后推动了我国护理学的发展，但是护理诊断在实际应用和临床教学中也遇到了不少的问题和困惑，限制了其在临床的使用。根本原因在于护理诊断的概念不清、我国护理处理的职能与北美国家存在差距及有些护理诊断不符合我们的语言习惯。解决的方法应该从我国的临床护理实际出发，首先明确医护合作性问题与护理诊断，在医护合作性问题上不提护理诊断，以保持医护记录的统一及护理记录要使用医学术语的要求。对于护士，不依赖于医生可以独立执行的工作，才能提护理诊断。北美护理诊断协会（North AmericaNursing Diagnosis Association，NANDA）的护理诊断不完全符合我国国情，可以借鉴其可取之处的同时建立符合我国国情的护理诊断体系。同时要改变目前的护理病历中以画钩选项为主的护理病历书写方式，以培养和提高护士的整体护理思维和护理水平，推动护理学的发展。

1 护理诊断在临床应用和教学中存在的问题

在中国引进使用整体护理理论以来，NANDA的护理诊断应用至今，护理工作由比较被动变为更主动，由经验性护理上升为循证护理，并给中国护理界提供了能与世界护理共同交流、共同进步的平台，意义非比寻常［1］。然而，这一先进的护理理念在实践中也遇到了不少的问题。自2002年国家颁布了医疗事故鉴定规章及相关法规中明文规定护理记录可以被病人复制以来，许多大医院在书写护理病历的护理记录时恢复到传统的交接班记录，使护理程序在临床的应用乃至整体护理的落实基本处于停滞甚至倒退的状态［2］，目前临床上基本上不提护理诊断；同时，护理诊断在教学中也出现了很多问题，主要表现在许多教师都觉得有些护理诊断很难理解，或者不符合我们的语言和文化习惯，学生常常把症状、体征、护理诊断、医疗诊断混淆等。为什么美国推行了60多年，在我国护理界推行了20余年的美国的先进护理模式还会出现这样的问题呢？

2 护理诊断应用中存在问题的原因

2.1 护理诊断的概念不够清楚 护理诊断是指采用护理措施能够解决的问题，护士独立进行处理，以主观、客观资料为诊断依据，护士应以自己的主观感觉和标准判断病人的反应［3］。NANDA所提出的护理诊断分类结构是以美国为首的经济发达国家的护理界同仁，把除了疾病护理以外的，社会要求护士应该做到和可以做到的护理工作进行了科学的界定和分类［2］。虽然广义的护理诊断包括医护合作性问题，但是这种广义却容易带来概念上的模糊或者混乱，或者使用者会更加注重护理诊断而忽视合作性问题［4］。也使护理诊断在我国的临床实际应用受到了限制。

2.2 我国的护理职能与北美国家的护理职能存在差距 现有的护理诊断中有许多是我国护士不能独立处理的。如“组织灌注量不足”“心输出量减少”等，在应用时难度大而意义小。我国的护理职能不能对症处理，如对“疼痛”“发热”等症状不能通过有效的护理措施独立解决［5］。而在西方某些国家，达到一定级别的护士经过培训后可以拥有一定范围内的处方权［6］，所以，不少与疾病症状或体征相关的护理诊断超出了我国绝大部分护士的处理范畴，这些护理诊断在我国应该列为医护合作性问题。

2.3 有些护理诊断不符合我们的语言习惯 如“体温过高”，有人就疑问体温过高的标准是多少，很容易让人产生歧义，界定为体温升高更好理解些［1］。再如呼吸困难的护理诊断有低效性呼吸型态和气体交换受损，两者之间的界定有重叠的部分，容易让人费解与混淆。再如咳嗽、咳痰的常用护理诊断是清理呼吸道无效，但不是所有的咳痰都是清理呼吸道无效，如果病人能够顺利地排痰，就不应该有这个护理诊断。并且咳嗽、咳痰的治疗使用化痰药物、雾化吸入或补液的方法稀释痰液基本是遵医嘱执行的治疗措施，应该归为医护合作性问题，如病人无力咳痰，痰液咳不出，可能导致窒息，护理诊断应该是窒息的危险。

3 解决方法

3.1 着眼于我国临床护理实际，在护理病历中明确护理诊断与医护合作性问题 在临床护理工作中，护理的第一位工作是配合医生对病人的疾病进行治疗。因为病人就诊的主要原因是疾病带来的痛苦，只有解决了疾病的问题，病人的痛苦才可以解除。从这一点来说，疾病本身成为最主要的问题，这是最基本的、最迫切的需要，此时护理的首要工作是配合医生治疗，并且对病人病情进行观察，及时发现和判断身体的异常情况、潜在并发症及其表现并及时通知医生。在配合医生治疗的同时，护士还要对病人的整体健康状况包括心理和生活状况提供护理。在这些方面，护理的工作相对独立，不依赖于医生。我们常常提到的护理诊断应该特指这些。因此，在护理病历书写中，首先要提出医疗诊断，数后再提出医护合作性问题，最后再提出护理诊断、护理措施。

3.2 对于医护合作性问题，只需提出主要症状或体征及潜在并发症，不再提护理诊断 这样做简单明了、客观和严谨，符合我国临床护理的实际，符合临床护理病历记录使用医学术语和医护记录的统一的要求。其实NANDA很多护理诊断的依据都是疾病发病机制的解释，如果没有扎实的医学基础，就不能很好地解释；同时，如果没有扎实的医学基础，护士也很难准确理解医嘱的意图及要注意观察哪些情况，以及时发现并发症。护理如果是基于对疾病透彻的理解，一定会为病人提供更好的护理，也一定能推动护理学自身及护理科研的发展。

3.3 建立符合我国实际的护理诊断体系，推动护理学的发展尽管NANDA所提出的护理诊断有一些不符合我国国情和人文现状的地方，仍然有很多护理诊断适合我国。目前，NANDA的护理诊断已经发展到200多个［7］，所以有人提出专门开设护理诊断课程的设想［8，9］。笔者认为，与其花很多的时间学习并不完全适合我国国情的护理诊断，不如借用其思想理念，建立适合我国国情的护理诊断。其实在10年前已经有学者提出建立我国国情的护理诊断分类体系［10］，并且《健康评估》教材中已经有根据功能型健康形态来评估病人的健康状况，这种护理诊断分类体系简单、实用。但在临床护理课程的教材中，仍然没有把医护合作性问题和护理诊断区分开。笔者认为，如果不把医护合作性问题和护理诊断在实际中应用明确化，即使开设专门的护理诊断课程也只能是纸上谈兵。并且不针对临床具体疾病的很多与疾病相关的护理诊断不仅数目较多，且很难解释清楚。

3.4 改变护理病历书写形式，培养清晰的临床整体护理思维护理病历是整体护理思维的体现。目前的护理病历中，有许多是采用固定选项和画钩的方式对病人的情况进行评估，这种评估方式非常不利于整体护理思维的培养。虽然护士的临床工作繁重，但是简单扼要、反映病人主要病情的护理病历还是需要的，有利于护士和护生在临床工作中抓住主要问题，同时也能培养其全面地考虑和解决问题的能力。

如对一个重症肺炎的病人，医疗诊断为肺炎。医护合作性问题：发热，咳嗽、咳痰、呼吸困难。潜在并发症：感染性休克、呼吸衰竭。护理诊断：有窒息的危险、活动无耐力、生活自理缺陷。医护合作性问题的护理措施为遵医嘱给予抗感染、补液、化痰、吸氧等对症治疗。同时观察病人是否有血压下降、脉搏快、意识淡漠、四肢发凉、尿量减少的休克表现及呼吸困难加重、呼吸频率加快、口唇及四肢末梢发绀等呼吸衰竭的早期表现。若病人身体极度虚弱、无力咳痰，可能导致窒息的发生，这个问题应该纳入护理诊断。另外，患病或身体衰弱、感染、中毒症状都使得病人有活动耐力减低的情况，通过让病人尽量卧床休息、给病人提供生活护理可以解决，所以纳入护理诊断的范畴。病人因病卧床，生活不能自理，护士可以提供帮助解决，所以生活自理缺陷纳入护理诊断。

4 小结

护理诊断在我国实际应用中出现的问题，应该结合我国实际情况加以解决。西方国家的护理诊断可以借鉴，而不是照搬。同时还应该改变临床护理病历的书写形式，培养护士的整体护理思维，促进我国护理学的发展。

［1］ 刘丽萍.部分NANDA护理诊断缺陷分析及对策［J］.护理学报，2006，13（10）：27－29.

［2］ 李宁，蒋刚.对护理诊断的重新定位［J］.中华护理杂志，2004，39（5）：378－379.

［3］ 夏丽.护理诊断书写误区的分析［J］.山东医学高等专科学校学报，2009，31（1）：79－80.

［4］ 黄俭强.护理诊断应用中的问题与对策［J］.中国实用护理杂志，2005，21（11上半月版）：70－71.

［5］ 尹春霞.护理诊断教学中存在的问题与对策［J］.卫生职业教育，2009，27（18）：50－51.

［6］ 李娜.从国外护士处方权的发展看我国的护士处方权［J］.护理研究，2009，23（5A）：1192－1193.

［7］ 王斌全，赵晓云.护理诊断的发展［J］.护理研究，2008，22（10B）：2725.

［8］ 余江萍.护理专业增设护理诊断课程的思考［J］.护理研究，2002，16（8）：487.

［9］ 杨守政，耿建英，高立勋，等.护理诊断桥梁课程的设置问题与思考［J］.中国医院管理，2011，21（11）：44－45.

［10］ 蒋刚，李宁.对建立我国护理诊断分类体系的探讨［J］.中华护理杂志，2004，39（8）：638－639.