不规范胆肠吻合术后再手术23例分析

王 伟，孙 权

(1.武汉大学中南医院，湖北 武汉 430071;2.咸宁市中心医院外科)

胆肠吻合术是治疗胆管良、恶性疾病，重建胆汁引流通道的重要手段［1］，但若不能把握好胆肠吻合术指征，或选择胆肠吻合方式不当等易导致患者再次手术。本文回顾性分析我院2002年1月至2012年6月23例不规范胆肠吻合术后再手术患者的临床资料，以探讨不规范胆肠吻合术后再手术原因及处理方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组23例患者中男9例，女14例，年龄26～73岁，平均年龄48.5岁;初次手术距再次手术时间6个月至19年;均因右上腹不适或疼痛、黄疸、间歇性发热等原因再次手术治疗。

1.2 原手术方式及再次手术中情况

再手术发现胆总管十二指肠侧侧吻合4例，胆总管空肠侧侧吻合7例，胆管空肠端侧吻合10例(其中肠襻过短2例，过长4例，胆肠吻合口狭窄4例)，胆管空肠袢式吻合2例;其中有3例合并有肝外胆管囊性扩张，9例合并有胆管结石。

1.3 再次手术处理方法

本组中有9例拆除原胆肠吻合口，取尽结石，行规范胆肠Roux-en-Y 吻合术，3例切除胆管囊肿，行规范胆肠吻合术，6例修正肠襻过长或过短，4例狭窄胆管剪开扩大并整形，行规范胆肠吻合术，2例将胆肠袢式吻合改为规范胆肠吻合术，有1例发现胆道连续性完好，离断肠襻肠管，胆总管内单纯放置T 管引流。

2 结 果

本组23例中获随访18例，随访率78%，随访时间3个月至4年，平均17.5个月。其中:有2例偶发上腹痛、发热，经抗炎、对症治疗好转，4例癌症患者术后3～14个月死于全身衰竭，3例后期并发肝内胆管结石再次手术，其余9例疗效良好，本组中无死于手术本身并发症的病例。

3 讨论

胆肠吻合术是治疗胆胰良、恶性疾病的常见手术方式之一，但临床上手术医生如没有准确把握其手术适应证，特别是在胆肠吻合技术方面亦存在不足，加之该术式本身存在缺陷，导致许多胆道疾病患者需多次手术处理。

3.1 再次手术原因

①术中未彻底祛除病灶。如本文提及到的未能同期取尽结石、切除胆管囊肿及狭窄段胆管，另外比较常见的是在有残存肿瘤或有严重炎症的胆管上吻合等;②未能准确把握胆肠吻合术的适应证。大体来讲，对于胆道有畸形或肿瘤病变的患者，为解除病变胆肠吻合术是绝对适应证;而对于有瘢痕狭窄、胆道损伤，特别是胆管结石患者，我们在选择该术式时要慎之又慎，应该摒弃“通过大的胆肠吻合口让肝内结石自动排出”的错误理念。如胆管有狭窄或损伤者，只要组织缺损长度小于1.5cm，就能完成近远端无张力对合的胆管对端吻合术［2］;即使缺损较大(小于3cm)，我们也可以取带血管蒂的胃瓣移植修补［3］;而对于那些胆道缺损过大或合并0ddi’s 括约肌功能障碍患者，我们可以考虑采用此术式达到“纠正狭窄、去除病灶、通畅引流”的目的;③胆肠吻合技术因素。包括选取胆肠吻合方式不正确，如仍延用返流较高的胆管十二指肠吻合术，未横断胆管行胆管空肠侧侧吻合术，以及胆管空肠袢式吻合术，这些吻合方式容易导致“盲袢综合征”;另外就是截取的肠襻过短或过长，肠肠吻合口夹角过大未形成真正的“Y”襻，肠襻盲端过长未固定出现折叠、扭曲;最后行胆肠吻合时未能行黏膜对黏膜的吻合，用不可吸收线吻合，以及吻合口张力大及吻合口狭小等;④胆肠吻合本身存在缺点及并发症亦是导致再手术原因之一，由于他破坏了胆道及肠道的生理解剖结构，导致许多患者后期并发返流性胆管炎，而胆道反复炎症刺激是造成胆管再发结石及胆管癌变的主要因素。

3.2 建议

①我们应严格把握好胆肠吻合的手术适应证及深刻认识到胆道本身病因祛除的重要性;②肠襻的选取及肠肠吻合的基本要点:在选取肠襻时一定要注意肠管的血运及拉至胆肠吻合口时无张力，一般建议肠襻长度为40～60cm，过长的肠袢并不能更好的预防返流，反而更容易发生胆道逆行感染和结石再发［4］，行肠肠吻合时注意肠管不要扭转，近远端肠襻应并列缝合减少其夹角，肠襻盲端应与肝圆韧带或周围组织固定，距胆肠吻合口约5cm;③胆肠吻合的技术要素:首先胆管一定要横断，应为胆管空肠端侧吻合，其次建议在结肠后行吻合，吻合时应用可吸收线行胆管黏膜对肠管黏膜的间断或连续缝合，但线结一定打在吻合口外。④一些异常情况的处理:术中发现胆管吻合口较小，可将胆管斜行剖开吻合，必要时可向上裁剪到左右肝管汇合部整形后再吻合;如左右肝管距离较远不能整形成一个吻合口，可做两个胆肠吻合口来解决;另外还有些患者可能既往已经行胃肠或肠肠吻合，如毕Ⅱ式胃肠吻合术，那我们更应该在再次手术之前做更精密的手术规划。

3.3 避免非计划性的胆道再次手术

对于胆道再次手术的患者，我们应做到完善的术前评估、精密的手术规划、精细的术中操作，从而保证手术的成功，避免对患者造成二次伤害。术前我们可以通过各种影像学技术如:CT、MRCP、PTCD、ERCP、胆道镜对患者胆道系统病变及其与比邻器官的关系进行评估，做到术前心中有数，这样才能对手术进行规划;合理的术前规划包括:①手术方式及术中主要操作步骤的确立;②手术难度及风险的评析;③能确定性的彻底祛除病灶;④能在最小的创伤下建立有效的胆道通路。精细的术中操作是建立在术野充分显露的基础上，而肝门部胆管的显露是胆道手术的主要难点，术中我们应沿着肝脏脏面逐步解剖至肝门部，再顺着肝动脉或门静脉走行找到近端胆管，最后沿着胆管周围间隙解剖出胆管，分析胆肠吻合不规范的原因，祛除胆管本身及其周围病变，把握好胆肠吻合手术指征，注意吻合方式的规范化，重建良好胆道通路。

虽然胆肠吻合术是胆道外科中重建胆汁排泄通路的有效方法，但其毕竟更改了胆道的正常生理解剖结构，易造成胆管炎的发生，有报道其发生率高达21%［5］，因此我们应清醒的认识到其缺点及不足，把握好胆肠吻合的手术指征，遵循手术的基本要点及技术要素，实施规范化的胆肠吻合手术，从而最大限度的避免胆道再次手术，一旦需要再次手术时，术前应做详细的术前评估及精密的手术规划。

［1］梁力建，李绍强.对胆肠吻合术的再认识［J］.中国实用外科杂志，2008，28(6):450

［2］董家鸿，黄志强，梁力建，等.胆管损伤的预防与治疗指南(2008版)［J］.中华消化外科杂志，2008，7(4):260

［3］黄晓强，刘志伟，黄志强.带血管蒂胃瓣修复胆管狭窄［J］.中华消化外科杂志，2008，7(1):13

［4］李正平，罗道蕴，张宇.胆肠吻合肠袢长度的临床研究［J］.中国普通外科杂志，2007，16(7):669

［5］Frilling A，Li J，Weber F，et al.Major bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy:a tertiary center experience［J］.J Gastrointest Surg，2004，8(6):679