急性脑梗死静脉溶栓治疗的护理

刘云平

急性脑梗死静脉溶栓治疗的护理

刘云平

脑梗死也称脑卒中，是指脑动脉发生粥样硬化，动脉管腔狭窄阻塞使相应的脑组织供血障碍，从而形成血栓或栓塞，致局部脑组织缺血缺氧，软化甚至坏死。临床症状一般表现为言语不清、肢体瘫痪等，其关键治疗措施是再通血管。循证医学证据表明溶栓是治疗脑梗死的最佳选择［1］。该疗法可有效避免或减少脑组织坏死，疗效呈时间依耐性，溶栓治疗开始的越早，疗效就越好。所以必须抓住治疗最佳时机，一般在脑动脉阻塞3h～6 h内。

1 临床资料

选择2009年2月—2012年4月在我科住院并行静脉溶栓治疗的急性脑梗死病人43例，均通过脑CT检查和凝血检查确诊，排除近期有严重的脑出血，发病时有癫痫发作及严重的中枢神经系统损害病史者。其中女17例，男26例；年龄20岁～76岁，平均56.4岁；感觉性失语9例，完全运动性失语23例，混合性失语11例。发病时间均在6h以内，瘫痪肢体肌力在3级以内，且均有高血压病史，均为首次发病。所有病例均表现为肢体瘫痪、意识清醒、言语不清，均符合溶栓指证。护士按医嘱给予病人20%甘露醇125mL静脉输注，再将1.0×106U尿激酶溶于100mL生理盐水中，立即给予静脉输注，如果半小时后无效，再追加5.0×105U尿激酶在半小时内滴完，溶栓结束后给予500mL低分子右旋糖酐静脉输注，并且按医嘱服用阿司匹林。2周后再做脑CT和凝血检查。通过对病人的精心护理，40例病人基本痊愈，肢体肌力恢复正常，言语清楚；2例好转，肢体肌力恢复到3级，言语清楚；1例溶栓无效，并发脑出血死亡。治疗有效率97.7%，溶栓后出血发生率2.3%。

2 护理

2.1 溶栓前护理

2.1.1 心理护理 因为疾病突发，症状严重，病人会出现明显的焦虑、恐惧、自卑和紧张等心理。护士应采取通俗的语言向病人耐心解释静脉溶栓治疗的方法、优点、必要性和可行性。告知溶栓成功病例，目前溶栓治疗为治疗急性脑梗死最佳方法，且越早治疗效果会越好，应抓住溶栓时机。向家属讲清楚溶栓中可能出现的危险情况，并告知预防措施。让病人及家属在明白风险的同时，又要有战胜疾病的信心。

2.1.2 溶栓前准备 收病人入住神经内科重症监护病房，保持病房安静，限制探视人数及时间，抬高床头25°～30°呈头高足低位，避免加重脑动脉阻塞。准备各种抢救药物。严密观察病情，缩短发病至溶栓治疗的时间。以最短时间询问病史，迅速准确采集各项标本，监测凝出血时间、凝血酶原时间、血小板、纤维蛋白原等血指标变化。掌握溶栓治疗的禁忌证及适应证。按医嘱给氧，且根据病情调节氧流量。心电监护仪监测病人生命体征。注意观察并记录病人溶栓前的意识、肢体功能情况。随时关注其皮肤黏膜、口腔及消化道有无出血倾向。根据情况留置胃管及尿管。征得病人及家属知情同意后立即进行溶栓治疗。

2.2 溶栓时护理 严密监测病情，观察生命体征、意识、语言、瞳孔及肌力情况，有异常及时通知医师。掌握溶栓剂的用药方法、用量、途径及时间。注意输液速度，按医嘱及时调节滴速，确保溶栓的效果。溶栓剂滴入时间一般为半小时，且不能超过2 h。开始滴注15min～20min内，应认真观察病人反映，并询问其感受。如果其症状改善不佳感觉异常，没有并发症发生的征象，再追加尿激酶2.5×105U～5.0×105U，静脉输注半小时。如果症状有所改善，恢复到3级以上肌力，则立即应放慢滴速，仍10min监测1次。如果病人意识障碍加深，瞳孔变化或呼吸异常，则病人出现颅内压升高或脑出血的可能性较大。同时密切观察病人有无恶心、呕吐、头痛等症状。注意病人皮肤黏膜有无淤斑淤点、穿刺部位有无渗血和血尿等出血倾向。并观察病人是否出现皮疹、发热寒战等过敏反应。如果有以上现象发生，应立即通知医师处理。

2.3 溶栓后护理

2.3.1 饮食及休息 保持病房安静，减少搬动及探视，白天拉上窗帘，以防光线刺激，保证病人的休息环境。溶栓初期不应立即进食，12h后可根据病情进易消化饮食，少食多餐，进低盐、低脂、低胆固醇、富含维生素和粗纤维的食物，多食蔬菜和水果［2，3］。对不能自己进食者进行鼻饲，并做口腔护理。2h协助病人翻身1次，以防压疮。保持病人大便通畅，对不畅者应用缓泻剂或开塞露60mL加温水灌肠，以防便秘。

2.3.2 康复训练 病人病情平稳后应尽早开始肢体康复训练。卧床时做肢体等张练习，增强肌力。并指导病人家属帮助病人做被动的肢体活动。如果病人可下床，嘱其每天坚持至少2次步行活动，加强关节活动，加快血液循环，促进肢体肌力恢复。活动时要注意先室内后室外，循序渐进，每天增加活动次数及时间，感到疲劳和不适时立即停止活动。告诉家属加强陪护，避免意外的发生。

2.3.3 密切观察病情 注意病人语言、肌力和神经系统功能恢复情况。观察瞳孔大小及对光反射情况。在溶栓后24h内，15 min观察1次病人的瞳孔。定期监测血压，开始2h内15min测1次，之后6h内30min测1次，随后1h测1次，直到24h。如果收缩压高于180mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或舒张压高于100mmHg，则适当增加监测血压的次数，并遵医嘱给予降压药物。收缩压需控制在130mmHg～160mmHg，舒张压70 mmHg～90mmHg较为适宜。2h测病人肢体肌力1次，并1h评估病人神经功能1次，直至24h。

2.3.4 并发症观察及护理 有研究报道，溶栓24h后脑出血发生率为9.3%～32.5%［4，5］。所以护士必须密切观察病人有无颅内和其他部位出血征象，主要观察病人皮肤黏膜消化道等部位。告知病人及家属加强自我防护的重要性。并及时采集血标本，监测血指标变化。输液完拔针后，嘱病人及家属适当延长按压时间。对长期输液者用留置针，并减少不必要的皮下注射和肌肉注射。严密观察病人血压，血压值较低时可能有出血的发生。有些病人溶栓后肌力本来已经恢复，但过了数小时后，肌力又降下来，可能与血管再闭塞及再灌注自由基损害有关，需多与病人交流，及时发现病情变化及协助医师处理。

3 小结

急性脑梗死的静脉溶栓护理是一个多因素作用、复杂、多环节的有机整体，其中任何环节的中断都将影响干预的安全和有效性［6］。通过对溶栓前中后的护理进行深入细致的研究分析，以及对临床大量病例的观察，积累了丰富的溶栓护理经验。为此类病人提供安全规范最佳的护理具有现实指导意义。溶栓前护士对病人完善充足的准备和有效的心理护理是顺利完成溶栓治疗护理的基础，溶栓治疗时的及时观察病情、准确应用药物是顺利完成溶栓治疗的保证，这就要求护士需具有丰富的临床经验、较高的专业素质和敏锐的观察力，对病人已经或可能出现的问题要有及时发现、及时处理的能力。针对病情变化，采取相应措施。重视溶栓后饮食休息、康复训练和并发症的观察与护理。目前国际上对脑梗死的护理管理模式还没有统一的认识，本研究仅为今后广大护理人员研究探讨此问题提供参考资料。

［1］甘海燕.急性脑梗死超早期溶栓病人的护理［J］.全科护理，2010，8（7B）：1806.

［2］张改花.尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死病人的护理［J］.护理研究，2005，19（9C）：1906-1908.

［3］孙红艳.急性脑梗死病人行尿激酶溶栓治疗的护理［J］.护理研究，2005，19（1A）：60-61.

［4］Takano K，Carano RA，Tatlisumak T，et al.Efficacy of intraarterial and intravenous prourokinase in an embolicstroke model evaluated by diffusion terfusion magnetic resonance imaging［J］.Neurology，1998，81（2）：301-305.

［5］Marler JR，Tilley BC，Lu M，et al.Earlier treatment associated with better outcome：the NINDS rt-PA stroke study［J］.Stroke，1999，30（1）：244.

［6］翼瑞俊，贾建平，马欣，等.急性缺血性脑血管病组织化溶栓干预管理模式的构想——溶栓链和溶栓单元［J］.脑与神经疾病杂志，2010，18（1）：6-11.作者简介 刘云平，副主任护师，本科，单位：041000，山西省临汾市人民医院。

Nursing care of acute cerebral infarction patients accepting intravenous thrombolytic therapy

Liu Yunping（People’s Hospital of Linfen City Shanxi Province，Shanxi 041000China）

急性脑梗死；静脉溶栓；溶栓治疗

1009-6493（2012）11C-3147-02

R473.5

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.33.045

2012-08-09；

2012-10-19）

（本文编辑 苏琳）