恶性肿瘤手术后肺栓塞15例临床分析

李舒明 周巧云

河南信阳市第四人民医院外一科 信阳 464100

恶性肿瘤手术后肺栓塞15例临床分析

李舒明 周巧云

河南信阳市第四人民医院外一科 信阳 464100

目的探讨恶性肿瘤外科手术后肺栓塞的诊断、治疗、发生原因及预防方法。方法回顾性分析15例恶性肿瘤患者术后发生肺栓塞的临床资料，探讨术后使用低分子肝素预防肺栓塞发生的经验。结果15例均明确诊断，11例存活，4例死亡。对术后进行肺栓塞风险评估，中度风险以上患者术后应用低分子肝素等药物预防性抗凝治疗，无新发肺栓塞患者。结论恶性肿瘤患者术后发生肺栓塞几率较高，病死率较高，对可疑患者要早期明确诊断、预防。术前进行肺栓塞风险评估。中度风险以上患者及早抗凝预防治疗是非常必要的。

恶性肿瘤;肺栓塞;低分子肝素;抗凝

肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、空气栓塞、羊水栓塞等。肺血栓主要来源于深静脉血栓形成，约在一个世纪以前人们就认识到了恶性肿瘤易并发静脉血栓性疾病，肺栓塞约20%发生在手术后，症状多种多样，缺乏特异性，误诊率及病死率较高。2004－05—2010－05，我科15例恶性肿瘤患者术后发生肺栓塞，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 15例中男6例，女9例;年龄40～77岁，平均60岁。其中食管癌术后3例，卵巢癌术后4例，胃癌术后2例，直肠癌术后2例，乳腺癌术后2例，肺癌术后1例。肺栓塞一般发生于术后1～4 d。2010－05我院开始应用低分子肝素对栓塞风险评估中度以上的患者进行预防性抗凝治疗(低分子肝素5000 U皮下注射，1次/d，持续7～10 d)，未发生肺栓塞患者。

1.2 临床表现 呼吸困难12例，胸闷、胸痛、咳血3例，均有血压下降、面色苍白等

1.3 辅助检查 动脉血气分析，PaCO降低11例，PaO2降低15例，血D－二聚体＞500 μg/L 15例。胸部X线片:区域性肺纹理稀疏8例。胸部CT检查:胸腔积液5例，不规则片状影5例，肺纹理稀少8例，3例行肺通气灌注扫描，均呈肺段灌注缺损表现。心电图:快速心房颤动3例，窦性心动过速10例。

1.4 诊断标准 发病时确认为肺栓塞13例，误诊为冠心病2例，2 d后误诊患者经肺通气灌注扫描确诊。

1.5 治疗方法 患者绝对卧床休息，高浓度吸氧，10例行呼吸机辅助通气，严密监测血压、呼吸、血氧等变化，尿激酶20000 U/(kg·h)内静滴，以后每4 h测定APTT，如小于正常对照值的2.0倍时开始应用抗凝治疗，常规应用肝素和华法林。普通肝素以750～1000 U/h连续静滴维持7～10 d，维持APTT在正常对照值的1.5～2.0倍，第3天加服华法林3mg/d，与肝素重叠3～7 d，溶栓抗凝治疗患者未发生消化道大出血，1例胃管引出少量血性液，给予质子泵抑制剂泮托拉唑60mg静注2 d后消失，1例切口少量渗血，经压迫后消失。

2 结果

15例患者中死亡4例，2例于发病后4 h猝死，另2例发病3 d后死亡。11例经溶栓抗凝治疗，呼吸困难、胸痛、胸闷等临床症状均明显，心电图，动脉血气分析渐恢复正常。

3 讨论

1865年Armand Trousseau首先报道胃癌患者易发生静脉血栓，表现为自发性血管内凝血［1］。恶性肿瘤合并静脉血栓性疾病称为Trousseau综合征，发病率为2.4%～12%［2］，包括肺栓塞和深静脉血栓形成。癌症手术病人较一般病人静脉血栓栓塞发生率显著增高，其发生机制如下:(1)高凝状态与肿瘤细胞直接或间接激活凝血系统，血液中蛋白成分发生变化［3］。(2)肿瘤细胞致血管壁损伤。(3)手术后卧床致静脉回流障碍，应激状态下激素水平和血浆渗透压等发生变化［4］。Mcleod等［5］调查结、直肠癌手术后肺栓塞发生率较普通手术明显增高。

恶性肿瘤患者易发肺栓塞的原因是卧床(尤其是术后卧床)、肿块压迫、高凝状态、近期手术、心肺疾病特别是心房颤动等。2004年美国胸科医师协会提出手术后静脉血栓栓塞风险分级，此标准可作为肺栓塞的风险评估:(1)低风险组:小手术，年龄＜40岁，无相关危险因素。(2)中度风险组:小手术，有相关危险因素年龄40～60岁，无相关危险因素。(3)高风险组:年龄＞60岁，年龄40～60岁，有相关危险因素。(4)极高风险组:有多个相关危险因素［6］按照此分级标准在恶性肿瘤手术前对病人进行肺栓塞风险评估，对风险评估中度风险以上的病人术后第1天开始应用低分子肝素预防性抗凝治疗，效果显著，未再发生肺栓塞患者。可见手术前对病人进行肺栓塞风险评估并及时干预非常必要。

［1］徐小红，杨磊，魏金芝.恶性肿瘤血栓形成的诊断和治疗(附31例)［J］.现代肿瘤学，2008，16(8):1409－1411.

［2］林莉，徐建明，王岩，等.恶性肿瘤合并静脉血栓形成35例临床研究［J］.临床肿瘤学杂志，2010，15(2):153－156.

［3］Stevens MCG，Mahler H，Parkes S.Thehealth of adultssurvivors of Cancer in childhood［J］.Eur J，Cancer，1998，34(5):694－698.

［4］杨韧，王强，冯勇，等.外科手术后肺栓塞13例诊治分析［J］，中国实用外科杂志，2011，31(2):145－146.

［5］Mcleod RS，Geerts WH，Sniderman KW，et al.Subcutaneous heparin versus low－mdecular－weight heparin asthyomboprophy－laxis in patients undergoing colorectalsurgery:results of the Canadian colorectai DVT Prophylaxis trial:a randomized，double－blindtrial［J］.AnnSurg，2001，233(3):438－444.

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1007－8991(2012)04－0115－02

(收稿 2012－02－15)