老年急性胆囊炎合并胆囊结石、胆总管结石的治疗体会

高向东 沈 炜

1)江苏张家港澳洋顺济医院普外科 张家港 215600 2)江苏苏州市立医院东区外科 苏州 215001

老年急性胆囊炎合并胆囊结石、胆总管结石的治疗体会

高向东1)沈 炜2)

1)江苏张家港澳洋顺济医院普外科 张家港 215600 2)江苏苏州市立医院东区外科 苏州 215001

目的 探讨老年急性胆囊炎合并胆囊结石、胆总管结石的治疗体会。方法 本组40例中保守治疗5例，手术治疗35例，其中单纯胆囊切除术24例，胆囊切除+胆总管T管引流术11例。对患者的临床资料进行回顾性分析。结果 手术后并发上呼吸道感染5例，肺炎1例，心功能不全1例。本组均治愈出院，无手术死亡。结论 老年胆结石因其临床症状不典型，应早诊断早治疗，在治疗基础病的基础上严格掌握手术适应证，选择安全的手术方法治疗，可以大大提高治愈率。

老年;胆囊结石、胆总管结石;急性胆囊炎

随着人们寿命的延长和生活水平提高，老年人急性胆囊炎有明显增多的趋势［1］。临床表现病情进展快、病理改变重、临床表现轻、手术后并发症多，已引起医生的高度重视。2008－01—2012－01，我院共收治70岁以上老年人急性胆囊炎合并胆囊结石、胆总管结石40例，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组40例中男24例，女16例;年龄70～83岁，平均76.6岁。临床表现:有剧烈上腹痛27例，仅有上腹部隐痛不适13例，上腹部有压痛、肌紧张者12例(30%)，黄疸10例(25%)，体温:＜38℃ 20例(50%)，38℃ ～38.9℃ 20例(50%)。实验室检查:白细胞总数 ＜10.0×109个/L 16例(40%)，＞10.0×109个/L 24例(60%)，嗜中性粒细胞＜80% 28例(70%)。发病至就诊时间:＜48 h 24例(60%)，＞48 h 16例(40%)。并存疾病:高血压28例，呼吸系统疾病6例，糖尿病5例。

1.2 治疗方法本组保守治疗5例，手术治疗35例，其中单纯胆囊切除术24例，胆囊切除+胆总管T管引流术11例。

2 结果

本组均治愈出院，无手术死亡。(1)术中所见:单纯性急性胆囊炎20例，化脓性胆囊炎10例，坏疽性胆囊炎5例。32例为急性结石性胆囊炎，3例为非结石性胆囊炎。同时伴有胆总管结石11例，并发胆源性胰腺炎1例。(2)术后并发症:手术后并发上呼吸道感染5例，肺炎1例，心功能不全1例。

3 讨论

3.1 老年病人临床特点胆道疾病发病率高并存病多。胆道疾病与胆道感染随年龄增长而增加。有研究表明胆道感染55岁者不足48%，超过55岁者为78%，70岁以上者为100%［2］。同时老年病人不仅是胆道疾病增多，而且并存病也明显增多，如高血压、心脏病、糖尿病、慢性肺病、肾功能异常等。本组主要合并高血压及糖尿病。

3.2 老年人急性胆囊炎的诊断老年人机体反应力低，对痛觉的感应与应激反应的能力较迟钝，且由于腹肌萎缩、腹壁肌张力减退或腹壁过于肥胖，症状体征轻、临床表现不典型，往往就诊时间晚［3］。从本组资料看，40%患者发病至就诊时间＞48 h，有13例无上腹部剧烈疼痛，仅有轻度隐痛不适。50%患者体温＜38℃，40%白细胞总数＜10.0×109个/L。可见，老年人起病多不突然，腹痛多不剧烈，体温可无明显升高，压痛、肌紧张可不明显、白细胞总数可不增多。胆囊病变程度较临床表现和体征重，由于胆囊动脉是从肝右动脉分出的终末动脉，一旦阻断易致胆囊坏疽、穿孔。炎症时胆囊壁内小动脉多有栓塞，加之老年人多有全身动脉硬化，更加重了血运障碍，一旦疾病急性发作，则病情进展迅速恶化，出现中毒性休克、胆囊化脓、坏疽或穿孔。本组虽无中毒性休克患者，但35例手术病人，化脓坏疽性胆囊炎共10例，占25%。可见，老年人急性胆囊炎胆囊病理变化多较重。

3.3 老年患者并存疾病老年患者多常伴有一种或多种内科慢性病，本组资料显示伴有其他系统疾病的老年人39例，占97.5%。心血管疾病、呼吸系统疾病和代谢性疾病为危害老年胆囊炎患者的三个最常见并存病。除严重胆道感染可造成患者死亡外，急性心肌梗死、严重肺部感染也是造成患者死亡的常见原因。代谢疾病可加重原发病及其他并存病的症状造成恶性循环，最终导致多器官功能衰竭。在疾病的治疗过程中如忽视并存病的存在，不但主病治疗困难，并发症往往被诱发而加重，轻者增加病人痛苦，增加经济负担，重者危及病人生命［3］。因此应详细地询问病史，尤其是循环、呼吸、泌尿系统的疾病史，仔细体格检查，尤其是心肺功能的检查，对防止误诊、漏诊至关重要。心电图、胸透、血糖应作为老年人的常规检查。本组患者由于围术期注意并发症的防治，均痊愈出院无死亡病例。

3.4 老年人急性胆囊炎的手术治疗本病并发弥漫性腹膜炎需要急症手术治疗，而对非属上述情况者的外科治疗目前尚无统一意见，有的主张宜手术治疗，其主要理由是老年人急性胆囊炎病情变化快，易进展为坏疽性胆囊炎和胆囊穿孔，也有人主张宜待急性炎症消退后再考虑择期手术治疗，降低手术并发症和病死率。老年人由于全身各器官呈退行性改变，免疫功能下降，心肾功能减退，老年胆道疾病手术后并发症发生率高，有报道达33% ～62%［4］。我们的体会是老年人尤其是高龄老年人胆道手术要特别注意围手术期的处理，术前要及时纠正水电解质紊乱，有心功能不全者要用洋地黄制剂，痰多哮喘者可用氨茶碱+地塞米松治疗，手术操作要简单有效、创伤小、时间短，术后要鼓励病人深呼吸、咳嗽，协助排痰，防止肺部感染，要严格控制液体的进入量，应避免过量输液和大量输注生理盐水，以防肺水肿和诱发心力衰竭。本组手术后均无并发症出现。

3.5 合并胆总管结石的处理对于老年人胆总管结石伴发急性胆道感染急诊手术的原则是简捷、有效，去除或引流病灶，解除胆道梗阻，阻止休克的发展挽救生命。术式的选择应视患者全身情况和局部解剖及病理改变而定。对全身情况允许，胆囊及胆道解剖清楚的，可行胆囊切除、胆总管切开取石加T管引流，胆道结石感染患者行胆总管探查取石引流术是必需的。

总之，老年胆结石因其临床症状不典型，且并存病多，应早诊断、早治疗，在治疗基础病的基础上严格掌握手术适应证、禁忌证，选择合理、安全的手术方法治疗，可以大大提高临床治愈率。

［1］向宏市.老年急性梗阻性化脓性胆管炎的临床特征和治疗［J］.腹部外科，1998，1(3):123.

［2］张建新，王旭青，瞿建国，等.老年人急性非结石性胆囊炎的临床特点与外科治疗［J］.肝胆胰外科杂志，2000，12(1):32.

［3］黄志强.重视胆道外科急症的诊断与处理［J］.中国实用外科杂志，2003，23(6):446－448.

［4］沈焱.老年急性重症胆管炎的治疗体会(附176例)［J］.肝胆外科杂志，2003，11(6):452－454.

R657.4+1;R657.4+2

A

1007－8991(2012)05－0029－02

(收稿 2012－03－18)