瓣膜置换术同期双极射频消融治疗心房纤颤12 例临床分析*

梁 敏，魏蜀亮，邓志刚，赖应龙，贾维坤

(川北医学院附属医院胸心外科，四川 南充 637000)

心房纤颤(atrial fibrillation，AF)是最常见的持续性心律失常。进行二尖瓣置换手术患者至少有40% －60%伴有AF［1，2］。对于合并有心房纤颤的二尖瓣病变的患者，特别是持续性房颤或者大左房患者，如果单纯处理二尖瓣病变，术后转复为窦性心律者很少［3，4］。目前射频消融(radiofrequency ablation，RFA)治疗AF 由于疗效确切，创伤小，日益受到临床关注，是目前研究热点之一。2010 年5 月至2011 年4 月，我们为收治的12 例风湿性心脏病合并房颤心律的患者行瓣膜置换手术，同期施行双极射频消融改良迷宫手术，效果良好，现总结治疗经验如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料和病例排除标准

本组共12 例，男3 例、女9 例;年龄(38 －56)岁，平均(47 ±5)岁。AF 持续时间(0.6 －9)年，平均(4.6 ±5.2)年，心功能评级(NYHA)I － II 级4例、I 级5 例、III 级3 例。二尖瓣狭窄3 例，二尖瓣关闭不全1 例，二尖瓣狭窄伴关闭不全5 例，二尖瓣狭窄伴关闭不全合并三尖瓣返流2 例，二尖瓣狭窄伴关闭不全、主动脉瓣狭窄、三尖瓣返流合并左房血栓1 例。心电图示:普通型心房纤颤8 例，快速性心房纤颤4 例。胸部X 线片示:肺纹理增多、心脏有不同程度的增大。超声心动图提示:左心房增大，心脏瓣膜不同程度病变。行二尖瓣置换加射频改良迷宫手术9 例，二尖瓣置换加三尖瓣成形术2 例，二尖瓣和主动脉瓣双瓣膜置换、左房血栓清除加射频改良迷宫手术1 例。

病例排除标准:①左房直径大于70mm;②AF持续时间小于6 个月或长于10 年;③既往有闭式二尖瓣分离手术史;④再次心瓣膜置换术或感染性心内膜炎患者。

1.2 手术方法

手术在全麻、中低温、体外循环下进行。RFA采用Atricure 公司提供的Atricure 双极射频消融仪。胸骨正中切口开胸，上、下腔静脉直角插管常规建立体外循环。钝性分离右上、下肺静脉，切断Marshall韧带，钝性分离左上、下肺静脉，以Atricure 双极射频消融钳对左、右肺静脉环及左心耳消融。如肺静脉粗大，分别做上、下肺静脉消融;如肺静脉小可上、下肺静脉同时行消融。阻断升主动脉，灌停心脏，阻断上下腔静脉，作右心房及房间隔切口，进入左心房，作房间沟切口，经左心房顶，行右上肺静脉－左上肺静脉连线、右下肺静脉－左下肺静脉、房间沟切口下端－二尖瓣环连线消融，左心耳－左上肺静脉连线消融;冠状静脉窦下腔静脉连线，右心房前壁切口三尖瓣环连线消融。心外结扎或心内缝闭左心耳。消融完毕后，再行瓣膜置换手术。3 例患者术中安置心表面临时起搏导线，其中2 例术后因心率慢(＜70 次/分)使用临时起搏器，于术后第(2 －4)天恢复为窦性心律，停用临时起搏器。

1.3 术后治疗及随访

术后监测心率，控制心率在(70 －100)次/分，心率低于70 次/分，停用胺碘酮。心率快者常规使用胺碘酮(0.6 －0.8)g/d 静脉泵入，开始进食后改服胺碘酮0.2g，3 次/日，3 天后减量为0.2g，2次/日，1 周后改为0.2g，1 次/日，维持(3 －6)个月。定期门诊随访，口服胺碘酮至少6 个月，控制心率在(70 －100)次/分。分别于3、6 个月复查12 导联心电图及心脏彩超。

2 结 果

本组RFA 时间(25 －52)分钟，升主动脉阻断时间(52 －178)分钟，体外循环时间(110 －230)分钟。患者术后第一天作12 导联心电图检查，提示:窦性心律者12 例(100%)。术后3 个月随访:窦性心律者11 例(91.7%)，交界性心律者1 例(0.83%)。无Ⅲ度房室传导阻滞发生，无因出血二次开胸，无围手术期死亡。

3 讨 论

心瓣膜病患者AF 确切的发病机制至今仍不清楚。但是目前认为，左房底部和肺静脉口在心瓣膜病患者AF 的发病中特别重要［5］。Cox 迷宫III 型手术，其转复为窦律的手术成功率90%以上，阵发性AF 更是超过95%，从而使此手术已成为外科治疗房颤的金标准［6，7］。但是该术式有其与生俱来的缺点:手术操作复杂、手术过程耗时长、并发症多等。这大大的限制了它的推广和运用。随之多种能量的射频手术逐渐发展起来了。近年来，双极射频改良迷宫手术以其方便、快速得到越来越广泛的应用。经典的“切和缝”Cox 迷宫III 型手术与多种消融方式在治疗房颤上并没有显著差异［8，9］。但是双极射频改良Cox 迷宫III 手术以其操作简单、在没有减少短期疗效的同时而且缩短了手术时间，目前已被看作是经典迷宫手术的替代方式［10］。双极射频消融操作简便、快速，将能量集中于双极射频消融钳之间，约10 秒即可完成一道消融线，根据组织阻抗的变化自动、精确的判定消融组织的透壁性。避免了传统Cox 手术切、缝组织出血等并发症的产生。我们采用双极射频消融改良迷宫方法治疗房颤，全组患者术毕均恢复为窦性心率。

总结我们目前所积累的经验，我们有如下体会:①手术患者的选择上，重点是AF 持续时间、左房大小以及心电图的表现。发生房颤病程超过10 年，左房直径大于70mm，V1 导联f 波电压小于0.1mV 是迷宫手术不能成功的独立决定因素［11］。②左心耳是左房血栓的好发部位，我们常规消融左心耳后再行结扎或心内缝合封闭左心耳，永久性闭合左心耳，最大程度的减少血栓发生机会。③永久性(permanent)和持续性(persistent)AF 与阵发性(paroxysmal)AF 的发病机制完全不同，理论上在手术消融的处理重点应不同。前者处理的重点在于基质而后者的重点在触发因子。我们将两者放在同等重要的位置。常规切断Marshall 韧带和肺静脉的充分射频隔离，广泛的双心房消融。以最大程度的减少房颤发生的可能性。④左肺静脉环至二尖瓣环后部做线性消融，在钳夹组织后搬动心脏从心外膜辨认消融钳和回旋支的关系，避免伤及该冠状动脉。⑤左房明显增大的患者(直径超过60mm)在射频消融和二尖瓣置换术后，常规行左房折叠术。目的是减小左房内径，减轻对周围脏器的压迫，能明显改善患者的心、肺功能［12］。降低术后并发症的发生率。大左房的心房壁薄而脆，在缝合时，尽可能不要全层缝合，而且采用宽边距缝合，针距要均匀，以减少出血的可能。⑥术后胺碘酮的应用。术后心率快者常规静脉泵入胺碘酮(0.6 －0.8)g/d，开始进食后口服胺碘酮0.2g，3 次/日，3 天后减量为0.2g，2 次/日，1 周后减为0.2g，1 次/日，6 个月。服药期间心率低于70 次/分，停用胺碘酮。

我院从开展此手术方式以来，术后3 个月随访:窦性心律者11 例(91.7%)，交界性心律者1 例(0.83%)。无Ⅲ度房室传导阻滞发生，无因出血二次开胸，无围手术期死亡。表明心内直视手术中双极射频消融改良迷宫术治疗房颤安全可行，可完全替代传统的Cox 迷宫手术，治疗短期效果好，但是因为我们开展此手术的时间短，随访时间短，积累的经验有限，有待通过更多临床应用和长期随访不断总结、完善，以提高远期疗效。

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