新农合医疗领域职务犯罪的表现形式与对策

刘雯

(重庆市大足县人民检察院，重庆402360)

新农合医疗领域职务犯罪的表现形式与对策

刘雯

(重庆市大足县人民检察院，重庆402360)

随着新型农村合作医疗保险制度在全国的推进，各地不断发生新农合保险基金被骗、新农合基金流失的问题，骗取、窃取、贪污“公共资源”的行为使新农合基金面临极大的安全隐患。分析目前社会上出现的新型农村合作医疗领域职务犯罪的表现形式，剖析新农合医疗领域职务犯罪频发的原因，提出针对性建议，有助于进一步完善新农合制度，更好地服务于社会主义和谐社会的构建。

新型农村合作医疗;职务犯罪

“新型农村合作医疗制度(以下简称新农合)是指在政府组织引导下，农民自愿参加，由个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的新型医疗互助制度。”［1］这一制度对缓解农民因病致贫、返贫的现象具有十分重要的意义。在现实生活中，“新农合”基金却沦为一些人眼中的“唐僧肉”，一些不法分子变相套取新农合资金，贪污、挪用新农合资金等，不仅严重侵害了农民利益，而且影响了新型农村合作医疗保险制度的发展，构成社会的不和谐因素。本文通过分析当前查办的“新农合”资金职务犯罪案件，来透视这一领域犯罪的表现形式、案发原因，以便寻求解决对策，进而维护我国新型农村合作医疗保险的健康发展。

一、当前新型农村合作医疗领域职务犯罪的表现形式

(一)村干部在收取、管理新农合资金过程中贪污、挪用现象严重

新农合基金中农民个人缴费部分的筹集方式主要是乡村干部上门收缴、设点收缴、代扣代缴等，而部分农民长期在外务工，生病住院的农民也只是一部分，相当一部分农民没有生病住院，没有产生报销医疗费用的问题。因此，在收缴费过程中，一些乡村干部和新农合管理员隐瞒部分农民上缴的参保资金，不入账、不上报，挪作私用或贪污截留。

(二)乡镇卫生院院长、新农合管理人员在患者就诊过程中骗取、套取新农合资金现象严重

乡镇卫生院作为新型农村合作医疗的基层医疗单位，承担着主要医治任务，是涉及“新农合”领域职务犯罪的多发部位。乡镇卫生院在一定程度上有很大的决策权、经济管理权和财务审批权。

犯罪主体采取编造虚假病历骗取新农合资金。犯罪主体对没有在医院就诊的参保人，伪造或篡改其病名、病历、处方和费用发票，甚至给已经参加城镇职工医保的人员提供发票遗失证明，用于新农合的二次报销。并请人在住院病人报销花名册上签字盖章或按手印，达到套取保险金的目的。2007年10月，大足县高坪卫生院院长万某与医生兼新型农村合作医疗报账员黄某商谋，通过虚开病历报假账来套取国家新型农村合作医疗补偿金47570．03元，共造虚假病例51例。

犯罪主体超权限套取新农合基金。犯罪主体对参合患者实施名不符实的治疗项目，虚增病人住院费和药费，达到套取保险金的目的。

犯罪主体克扣住院治疗的参保人获赔的保险金。乡镇卫生院医务人员在县新型农村合作医疗服务中心报销领回保险金后，以有的费用未能获赔为由，不支付给参保人，从而套取资金。

(三)医患联手共同骗取新农合基金现象严重

根据农村医疗保险基金的相关规定，患者的住院时间必须如实记载，如实到医保处核算。一些医院为了追求经济效益、一些患者为了少交个人支付的部分费用，医生主动与患者进行交流，让他们多住一二天院，药品照样开，但把医药费的自付部分直接交给医保负责人，医院利用办理出院手续的机会大打时间差，出院时不取医保卡，医院在发票上将住院时间延长至取卡日，以此与医保处结算，获取非法利益。再加上“新农合”补助款在资料准备和报账程序上涉及环节多，要达到犯罪目的，只靠一个环节难以完成，所以有的负责联系、借用农民的医疗证和户口薄;有的负责购买、伪造就医报销凭证;有的负责到“新农合”管理中心报账，形成较为成熟的车间运行模式，共同骗取新农合资金。

二、新型农村合作医疗领域职务犯罪的主要成因

(一)相关立法不力——惩处难

新农合尚不具备成熟的立法条件，只是出台了一些相关意见。如2001年《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，2003年《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》和2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》。这些文件规定还没有上升到法律的层次，没有规定具体的权利义务及职责范围［2］。由于新农合监管缺乏法律保障，大大降低了监管部门对违规行为的威慑力。新农合管理部门即使在监管中发现定点医疗机构存在变相套取新农合资金的问题，但没有法律依据，一般也只能做出“扣罚补偿款”的处罚，很难有效遏制违反新农合政策的行为。

(二)稽查力量薄弱——监管难

新农合作为我国一项惠农政策，因出台时间不长，相关规章制度不够完善。根据规定，只要有病人住院的医疗资料、有效身份证件和医疗证等，就应该报账。一是因合作医疗证上没有照片，医生不能确认住院病人是否是参合农民本人，导致没有参合农民冒用参合农民住院报账，造成新农合专项基金损失。二是乡(镇)、社区卫生院基础设施比较薄弱，一些乡(镇)、社区卫生院管理不规范，未设立现金流水账，医疗收费仍是人工操作，没有对收费系统进行电脑管理，增大了收费环节的监管难度，导致不法分子相互串通，采取制作假住院病历及假发票，再利用看病农民提供的户口簿、身份证、新农合医疗证等相关证件复印后，向县农医中心进行药费报销，为骗取新农合专项资金提供了可乘之机。三是虽然各级行政部门要定期检查，但是在监管制度不完善的情况下，定点医疗机构集“运动员”和“裁判员”于一身，“新农合”在发展过程中出现各种问题不足为奇。

(三)社会诚信缺失——防范难

在市场经济的大潮中，医疗卫生单位和医务人员面临着激烈的竞争和生存压力。尤其是乡镇卫生院的技术力量薄弱，医疗设备落后，经济效益较差，医务人员待遇低，大多数基层卫生院举步维艰。随着新型农村合作医疗保险制度的实施，为乡镇卫生院提供了发展的机遇。但不少医务人员法律意识差，平时的普法教育流于形式，真正知法懂法的不多，法制观念十分淡薄。他们不是把握机遇提升自己，发展自己，而是利用监督制度的缺陷和管理上的漏洞，违反规定和职业操守，采取违法手段套取保险金，非法获取小集体利益和个人利益，把新型农村医疗保险制度的实施作为难得的发财机会。有的甚至在法庭被告席上还不知道自己已经犯罪，错误地认为自己不是国家工作人员，利用职务之便“吃点、占点、捞点”都是正常的，不构成犯罪。

(四)宣传不到位——维权难

提及新农合，大部分农民表示知道这一政策，但当问及新农合的报账程序、报销比例、报销范围等稍微详细一点的内容时，大多数农民表示并不知情。根据2009年贵州省对参合农民的调查显示:68．71%的被调查者不了解各级医疗机构报销的起付线和封顶线，70．4%的被调查者只知道就诊可以报销，但不知道怎么报销。尽管新型农村合作医疗对公示的项目、内容、形式和时间作了规定，但在实际操作过程中，公示内容是按季或月度综合公示，对于一些参保人员住院、门诊新农合报销补偿的情况，没有依照医疗费用、审核同意、报销补偿一览表的形式公布;由于对“新农合”制度的宣传引导不到位，有些参合农民对其知之甚少，缺乏自身权益保护意识;少数农民法制观念淡薄，在小恩小惠的诱惑下配合医院做假，或随意将自己的证件借给他人，或亲自造假骗取医疗保险基金，为犯罪的发生提供了空间。

三、解决对策

(一)加强制度建设，提高法制化水平

从当前的现状来看，至少应该有一部完整的法律来保障该制度的施行，而不能仅仅停留在不具有普遍约束力的条例、暂行规定和草案上［3］。建议国家启动制定《农村合作医疗法》，以法的形式明确规定管理机构、经办机构、监管机构的职权及责任，规定参合农民的权利和义务，规定选择定点医疗机构的程序、方法和医疗行为，明确选择合作医疗形式的基本原则及医疗费用的报销比例等内容，从法律上为基金的安全和有效运行提供保证。有了相关的法规后，各地再根据当地农村经济社会发展的实际情况，制定相应的新型农村合作医疗具体的操作办法和实施细则，保障新农合制度的正常运行、管理、监督和规范。

(二)健全管理机制，强化监督机制

传统合作医疗解体和失败的原因之一，就是基金管理方面存在问题。新农合要汲取前车之鉴，完善相关的管理机制。一是建议对参合农民及住院农民的身份进行准确核实，并在合作医疗证上贴上照片，以便医生对住院病人进行确认，防止冒名住院的现象出现。二是建议设立专门的新农合住院医药费报销窗口，并设专人进行报销审核，同时参照我国公费医疗报销的做法，将报销的住院费直接拨到参合农民的个人银行账户上，避免乡镇卫生院直接经手报销款。三是加快新农合信息平台建设，逐步实现参合筹资、诊疗项目、支出审核、补偿结算、基金管理的信息化，提高新农合管理水平。对定点医院医疗行为以及药品使用、医疗费用等情况实施便捷实时的网上监控，核实各项报销的真实性，确保新农合专项基金的安全运行。四是建立和完善基金封闭运行机制。既要严格执行财政专账管理、银行专户存储、合管办严格审核、财政复审划拨、审计监督保障的资金管理机制;又要建立基金审计监督机制，每年对新型农村合作医疗基金进行定期审计，并将审计结果向社会公开;同时还要建立健全费用报销公示机制，对农民住院费用报销情况按月在医疗机构和所在村进行公示，以增强透明度。

(三)加强宣传教育，增强维权意识

新型农村合作医疗制度是一项复杂的社会系统工程，涉及面广，政策性、技术性都很强。作为新农合政策的直接受益者，农民有权对这一政策有更深层次的理解。当前参合农民对新农合往往存在两种疑虑:一是发生的医药费能报销多少;二是应报销的医药费能否及时兑现。应报销的医药费不能及时得到补偿会使农民“冷却”新农合［4］。因此，一方面要深入浅出地宣传好新农合的有关政策、报销比例等相关内容，普及新农合知识，使广大参合农民了解党的惠农政策，对自己的看病药费能否报销、如何报销、报销金额做到心里有数，充分发挥农民参与监管的作用。另一方面要通过业务培训、法制教育等形式，提高新农合管理人员的工作责任感、业务水平和政治素质，增强抵制各种侵蚀和诱惑的自觉性，使其不敢犯罪、不想犯罪。

(四)健全惩防体系，构建惠农平台

当前新农合职务犯罪呈现出涉及面广、办案取证困难、社会影响大等特点，要确保新型农村合作医疗这一惠农政策落到实处，检察机关必须充分发挥检察职能。一是要主动走访卫生、财政、审计等涉及新农合管理和监督职能的部门和单位，深入农村、农户了解情况，摸清底数，找准新农合领域贿赂犯罪易发部位和环节。二是要突出查办社会上影响恶劣及人民群众反映强烈的贪污、挪用、私分新农合资金的大案要案，结合查办其他涉农职务犯罪，有效运用“抓系统、系统抓”的方法，精心组织系统查案工作，在短时期内查处一批新农合领域贪污贿赂犯罪案件，形成办案声势和规模效应。三是坚持“惩防并举、注重预防”的工作方针，做好警示教育、预防建议等工作，推动新农合中的预防职务犯罪工作，确保新农合专项基金合理、安全、有效运行，在新型农村合作医疗阵地上奏响和谐的音符。

［1］许琳．社会保障学［M］．北京:清华大学出版社，2005．

［2］孟翠莲．我国新型农村合作医疗制度可持续发展研究［M］．北京:中国财政经济出版社，2008．

［3］周毕芬，许文兴，陈炳辉．建立新型农村合作医疗可持续发展的策略思考［J］．福建农林大学学报，2004，(2)．

［4］孙远玲，李富贵，于润吉．点评新型农村合作医疗实施中存在的问题［J］．中国卫生经济，2005，(7)．

Analysis of Duty Crime's Forms of Expression，Reasons and Countermeasures in Areas of New Rural Cooperative Medical System

LIU Wen
(People's Procuratorate of Dazu County，Chongqing 402360，China)

With the advancement of the new rural cooperative medical insurance system，problems as fraud of new rural cooperative insurance fund，outflow of new rural cooperative fund continue to occur throughout various regions;fraud，theft，corruption of“public resources”inflict great potential safety hazard on the new rural cooperative fund．Manifestation of occupational crimes in new rural cooperative medical field currently seen in society is analyzed，reasons of frequency affairs in new rural cooperative medical field are explained，and specific proposals are given so as to further improve the new rural cooperative medical system，better serve the construction of socialist harmonious society．

new rural cooperative medical system;occupational crime

DF636

A

1674－0297(2012)01－0042－03

(责任编辑:李晓梅)

2010－04－16

刘雯(1985－)，女，重庆市人，重庆市大足县人民检察院办公室干警。