损伤控制技术在以腹部损伤为主的严重多发伤中的应用

杨璟锋 顾凌 梁卫东 刘文威 黄兴伟

资料与方法

1.一般资料 本组资料共67例，男55例，女12例;年龄13～78岁，平均38.7岁。分为损伤控制外科(damage control surgery，DCS)组31例和早期全面治疗(early total care，ETC)组36例。两组入选者均为多发伤且为创伤极端严重患者，创伤严重度评分(injury severity score，ISS)大于25分。ETC组病人要求病情与DCS组严重度一样，ISS评分、年龄、性别、体温、凝血酶原时间、pH值、损伤至就诊时间两组比较差异无显著性(P＞0.05)。与DCS组病人在同一时期，完全随机选择。致伤原因:道路交通伤33例，高处坠落伤18例，机器压榨伤8例，塌方压伤5例，刀刺伤3例。其中腹部闭合伤37例，腹部开放伤12例，无腹部脏器伤18例。两组患者还需具备以下条件:①严重腹腔脏器损伤，如严重脾破裂、严重肠管损伤等。②胸腹腔脏器损伤和(或)大血管损伤，如心脏及大血管伤、开放性骨盆骨折和骨盆血肿破裂、严重肝脏及肝周血管伤;③出现致命三联征，酸中毒，pH值 ＜7.1碱剩余大于14;体温 ＜34℃;凝血功能障碍:凝血酶原时间＞16s，活化部分凝血活酶时间＞50s;④大出血，收缩压＜70mmHg等血流动力学不稳定;估计失血量＞4L;或输浓缩红细胞大于10u;或手术室内血液置换＞4L;或手术室内液体置换＞10L。⑤腹部张力高，无法关闭腹腔;⑥估计患者的手术时间＞90min。

2.治疗方法ETC组:常规在患者入院后即行静脉输液，边抗休克边手术，一期详尽手术，在解剖上修复创伤，术后入住ICU，继续复苏和监护。DCS组:首先控制致命性因素，保持呼吸道通畅，控制大出血，建立中心静脉通路，维持生命体征平稳;其次采用简化手术即以止血与控制污染为主，要求简单有效迅速，手术时间不能大于90分钟;然后收住ICU复苏和监护，包括纠正低体温、改善凝血功能障碍、纠正酸中毒，恢复呼吸、循环功能，预防脓毒症发生;最后行确定性手术治疗。DCS组对应视其危及生命的程度及后果应用优先手术原则。对胸部穿透伤、心脏大血管损伤、张力性气胸、进行性血胸、气管裂伤者优先开胸;对腹部穿透或开放伤、腹腔内大出血者优先开腹;对有脑疝趋势者、脑室明显受压者需优先开颅。如果有2个以上部位需要同时手术，则需要分组同时手术。损伤控制性手术包括:(1)控制出血:①压迫止血;②填塞止血;③血管腔外气囊压迫止血;④暂时性血管阻断;⑤血管侧壁修补、结扎等。(2)控制污染:胸腹腔空腔脏器的修补、造瘘，暂时关闭腹腔，骨盆、四肢严重开放伤的暂时外固定等。本组行一期简化手术包括:肝破裂纱布填塞术18例次，肝破裂修补术12例次，肝动脉结扎术2例次，脾切除术12例次，十二指肠造瘘术11例次，空肠或回肠造瘘术3例次，腹膜后纱布加压填塞术5例次。ICU复苏及监护包括:除生命征等各种监测外，保证患者呼吸道通畅，必要时建立高级气道，行经鼻或经口气管插管术，必要时给以气管切开，予以呼吸机机械通气;积极予以患者使用液体或血液加温仪复温，以避免患者发生低体温;抗休克扩容，在活动性出血控制前，采取限制性液体复苏(合并颅脑损伤的患者除外)，即在控制出血前将平均动脉压控制在50－60mmHg;pH值＜7.2时，补碱性液纠正酸中毒;有凝血功能障碍者，输注新鲜血浆及补充血小板;镇痛镇静、控制血糖、维持水电解质平衡、营养支持等治疗。二期行确定性手术包括:腹腔及腹膜后填塞物取出术23例次，血管吻合术7例次，肠切除吻合术13例次，四肢、骨盆骨折切开复位内固定术15例次。

3.监测内容 乳酸清除时间，体温恢复时间，凝血功能，死亡率，ICU住院时间。

4.统计学处理 采用SPSS for windows 14.0统计软件进行统计学分析。计量资料的比较采用t检验，数据以表示

结 果

两组患者治疗结果比较，DCS组的乳酸清除时间，体温恢复时间，凝血酶原时间，ICU住院日数较ETC组短(P ＜0.05)，DCS组死亡率比ETC组低，两组比较有显著性差异(P＜0.05)，两组ISS评分比较无统计学意义(P ＞0.05)。详见表1。

讨 论

创伤特别是严重多发伤合并休克后，常常发生机体代谢功能失调和严重生理功能紊乱，伤员出现酸中毒、低体温和凝血功能障碍"致命三联征"，患者面临着出现严重并发症和死亡的危险。损伤控制性技术是1983年由Stone等首先提出［1］，逐步建立了以腹部损伤为主的多发伤的损伤控制外科三阶段原则:初始简化手术、ICU复苏、确定性手术。是危重创伤患者救治的一个很大的进步。核心思想是危重创伤患者有可能先死于不断恶化的生理功能，而不是损伤本身。损伤控制性技术更重视患者生理功能的稳定，强调多学科的协调抢救，以提高患者的生存率。本组病人通过应用损伤控制性外科技术，26例痊愈出院，6例死于脑疝或多器官功能衰竭。

1.严重创伤的损伤控制定义 损伤控制旨在避免由于酸中毒、低体温、凝血功能障碍形成致命性三联征而引起的不可逆的生理损伤。创伤患者发生多器官功能障碍综合征的"二次打击"机制有助于了解损伤控制策略的原理。损伤控制试图通过减少因创伤导致的对机体的第一次打击和救治过程中对机体的第二次打击的强度，控制创伤后炎症反应，选择符合指征的患者行有别于传统第一次即行确定性外科干预实现提高抢救成功率［2－3］。

2.严重创伤的损伤控制适应症 损伤控制主要适用于高能量导致的腹部外伤为主的多发伤，具体适应症包括①严重腹腔脏器损伤，如严重脾破裂、严重肠管损伤等。②胸腹腔脏器损伤和(或)大血管损伤，如心脏及大血管伤、开放性骨盆骨折和骨盆血肿破裂、严重肝脏及肝周血管伤;③出现致命三联征，酸中毒，pH值 ＜7.1碱剩余大于14;体温 ＜34℃;凝血功能障碍:凝血酶原时间＞16s，活化部分凝血活酶时间＞50s;④大出血，收缩压＜70mmHg等血流动力学不稳定;估计失血量＞4L;或输浓缩红细胞大于10u;或手术室内血液置换＞4L;或手术室内液体置换＞10L。⑤腹部张力高，无法关闭腹腔;⑥估计患者的手术时间＞90min。⑦损伤严重度计分(injury severity score，ISS)≥25，本组病例多依据患者具体创伤类型及伤情，结合本院技术水平及医院条件在术前即制定治疗方案，一旦满足上述条件即进入损伤控制路径快速、有效的完成操作。

3.紧急伤情评估策略 损伤控制的前提是快速而准确的伤情评估。创伤的伤情评估类似于疾病的诊断，但更强调动态性。多发伤的伤情常随时间(以分钟或小时为单位)改变，包括以生理指标为基础的评分(GCS、院前指数等)和以解剖指标为基础的评分(AIS－ISS，如颅脑伤颅内出血量、胸部挫性伤所致的胸腔出血量等)均可变化［4－5］，可以从以下几个方面考虑:(1)根据致伤机制评估;(2)影像学检查精确评估;(3)CRASH PLAN系统评估;(4)复苏无效时重点评估;(5)多次动态检查全面评估。

4.损失控制性初次手术

(1)腹部损伤1)控制出血:包括缝合、结扎、压迫、切除、栓塞、固定和填塞等方法控制出血。具体包括:①肝损伤，包括电凝、生物蛋白胶等局部应用、清创性肝部分切除、缝扎止血和肝动脉结扎等。②脾肾损伤，应采用简洁的脾、肾切除术。③知名血管损伤可采用快速的动、静脉缝合。④非动脉源性出血，包括静脉渗血或凝血紊乱引起者首选填塞法。2)控制污染:是损伤控制性剖腹术的第二目标，但不包括胃肠道连续性的重建和修复。目的是控制泌尿道、消化道和其他开放性伤导致的污染，通常采用暂时夹闭、简单修补、结扎、缝合、引流等方法。3)暂时性腹部切口关闭:目的是保护腹腔内的脏器，防止腹腔间隙综合征的发生。通过使用负压封闭引流技术，使腹腔渗液得到引流并使水肿消退;可以使切口相互靠拢有利于伤口愈合。本组病例应用腹部填塞止血23例，出血点压迫止血3例;应用胃、小肠破裂单层修补6例，胃、结肠简单造瘘12例;应用暂时关闭腹腔技术25例;较好的达到了控制出血、防止感染、关闭腹腔的目的。

(2)胸部损伤损伤控制性策略也用于面临死亡的胸部损伤患者，但与腹部损伤控制相反，胸腔内损伤需要初期手术是行确定性修补。首先应气管插管或切口等保证气道安全，安置胸腔闭式引流导管，建立大口径的静脉通道，备血液回收装置，行配血和交叉配血。本组病例有腹部合并血气胸8例，均应用胸腔闭式引流后行腹部开放手术［6］。

(3)颅脑损伤损伤控制性神经外科的初次手术包括颅内出血控制、颅内血肿清除、颅脑损伤伤口早期手术清创等，预防性或治疗性去骨瓣术仅用于大脑水肿存在或可能加重时。对于有明显的颅内血肿、处于昏迷状态、瞳孔散大、GCS评分低的情况，应争取紧急开颅手术。

(4)四肢损伤四肢损伤存在以下状况时应行损伤控制:1)ISS＞20分的多发伤。2)同时合并AIS＞2的胸部损伤。3)ISS＞40，未合并胸部损伤。4)胸部X线片提示双侧肺挫伤。5)最初平均肺动脉压＞24mmHg;在插置髓内钉过程中肺动脉压升高＞6mmHg。

(5)骨盆骨折伴血流动力学不稳定时可采用单纯的外固定支架，通过外压减少骨盆容积暂时性控制出血，同样可以重建稳定性和骨断面接触有利于血液凝固;必要时行骨盆填塞、盆腔动脉血管造影和栓塞。

(6)血管损伤作为在面对严重生理紊乱时的重要血管修复的选择，胸腹及四肢大血管非横断及血管壁失活的损伤可行血管壁修补。

5.损伤控制性复苏 损伤控制性复苏的原则是在有条件的重症监护病房给以患者最佳恢复的生理支持，核心是逆转低血容量，确保足够的心排血量和氧输送以纠正代谢性酸中毒、凝血病和低体温。

6.损伤控制性再次确定性手术如果患者的代谢性酸中毒、低温、凝血功能障碍得到纠正，生命体征平稳，治疗进入第三阶段，对患者行确定性手术，包括针对出血、遗漏的损伤及各种创伤或手术后并发症的处理，以及有计划的分期手术，腹部手术多在24－48h进行，在72h后再回手术室的患者会有更多的发生率(脓肿率)和死亡率;骨关节损伤手术则可延至10d后。

总之，损伤控制性策略对以腹部损伤为主严重多发伤救治提供了新的思路，它试图使伤员受到“第一次打击”后的手术导致的“第二次打击”最小化，是创伤外科发展过程中的一个里程碑，不是简单修复解剖上的创伤，而强调预防伤员发生不可逆的生理学损害，从而提高严重多发伤的生存率。损伤控制策略成功的关键是准确合理地选择适应症、积极有效地ICU复苏和及时无延误地实施确定性的手术。

1 Stone HH，Strom PR，Mullins RJ.Managementof themajor coagulopathy with onset during laparotomy［J］.Ann Surg，1983，197(5):532.

2 张连阳.正确应用损害控制性剖腹术［J］.创伤外科杂志，2009，11(1):1－3.

3 Ahrned N.Comment on the article"Damage control surgery before organ harvesting"J .［J］.Trauma，2007，63(2):455 －456.

4 孙士锦，张连阳.损害控制性剖腹术的伤口处理［J］.创伤外科杂志，2009，11(1):94 －96.

5 王建荣.创伤控制外科"概念在重型颅脑损伤合并严重休克救治中的临床运用研究［J］.医学信息(中旬刊)，2011，2:498－499.

6 胡平，高劲谋，韦功宾，等.损伤控制外科理念在合并腹部损伤的多发伤救治中的应用［J］.创伤外科杂志，2008，10(4):298－300.