甲状腺手术中预防喉返神经损伤的体会

张建平

甲状腺手术属于普外科临床上的常见手术，尽管该手术的原则及注意事项已为大部分医生所熟知，但由于颈部复杂的解剖区域，手术过程中容易切断、缝扎、挫夹，引起喉返神经(RLN)损伤，是甲状腺手术严重并发症之一［1－2］，给患者造成巨大的痛苦。我院2009年2月至2012年5月60例甲状腺手术中预防RLN损伤的体会报告如下。

资料与方法

1．临床资料 回顾性分析我院普外科收治的甲状腺疾病60例，其中男42例，女18例;年龄28～74岁，平均(43．6±8．8)岁。疾病类型包括甲状腺腺瘤18例，甲状腺囊肿7例，桥本氏甲状腺炎8例，原发性甲状腺功能亢进6例，恶性肿瘤中乳头状癌16例，滤泡状癌5例。术前均常规行甲状腺彩超检查、间接喉镜检查声带，甲状腺功能测定、血清钙磷测定，部分病例行甲状腺同位素扫描或颈部CT检查。41例行甲状腺大部切除术。21例恶性肿瘤均行全甲状腺切除术附加有区域淋巴结清扫。

2．手术步骤及注意事项 取前颈部弧形切口，依次切口皮肤，皮下组织，浅筋膜及深筋膜，至甲状腺表面，沿着甲状腺外科被膜间进行分离、离断周围小血管，紧贴甲状腺固有膜分离甲状腺外侧、上极及下极。离断甲状腺中静脉及甲状腺上极血管。次全切除术时可保留部分上极腺体，于腺体内结扎，以避免喉上神经损伤，将下极和侧叶向内向上牵引，使用血管钳夹住再通过电凝切断并缝扎，将甲状腺背侧的腺体组织离断。注意在甲状腺体内切除腺体以保留腺体背面被膜的完整性。将甲状旁腺及其血管蒂连同外科背膜剥离，直到气管食管沟处使甲状腺与喉返神经分离。显露喉返神经时，将下极向上方牵拉，在下极下方气管食管沟或向外约0．5－1cm处，用文氏钳分开甲状腺后被膜由浅入深寻找喉返神经，发现银灰色线状组织，追踪至环甲膜入喉处即可确定喉返神经，然后，避开喉返神经行甲状腺腺叶切除或次全切除术。

结 果

在本组共60例甲状腺手术患者中有2例发生喉返神经损伤，发生率为3．33%，均发生在单侧且均为暂时性损伤。不暴露喉返神经的患者中1例发生损伤，原因是在牵拉甲状腺肿块时夹住了部分包膜外组织而引发的损伤，在患者表现出声音嘶哑后迅速将血管钳松开;暴露喉返神经的患者中1例发生损伤，原因是术中分离神经时造成出血，进行电凝时导致损伤。全部2例损伤者均在术后6个月恢复声带功能。

讨 论

甲状腺疾病行甲状腺切除术时容易发生喉返神经损伤，出现声带麻痹，严重者将危及生命，因此避免发生喉返神经损伤是手术成功的关键［3］。临床中，造成喉返神经损伤原因大部分是手术器械的直接损伤，包括切断、挫夹，扎住以及牵拉等，因此，术前尽量熟悉甲状腺手术相关局部解剖，按照解剖层次精细解剖。手术医师术前应对患者的具体解剖结构及病情进行充分评估，尤其要高度警惕非返性喉返神经等之类的解剖变异，非返性喉返神经是从迷走神经颈段发出后直接入喉，该类解剖变异发生率并不高，一般右侧发生率为0．3% －1．6%，左侧发生率 ＜0．04%，但手术损伤率高达 12．9%［4］。手术医师术中发现横行于颈动脉鞘和喉之间的类神经样条索结构，应该充分考虑非返性喉返神经存在的可能性，不要轻易地钳夹、切断，要注意保护，才有可能避免损伤。其次，大量试验证明暴露喉返神经术式在常规解剖显露喉返神经在避免并发症发生率方面没有优势［4］，学者认为，甲状腺次全切除时可以不显露喉返神经，避免因显露而牵拉、刺激喉返神经而引起其水肿或损伤，同时也能缩短手术时间;当予甲状腺全切除、甲状腺再次手术、病灶接近喉返神经时则应该显露喉返神经，本组结果显示，本组共60例甲状腺手术患者中有2例发生喉返神经损伤，发生率为3．33%，均发生在单侧且均为暂时性损伤;再次，术中切实保护好喉返神经、喉上神经，术中切实注意保护甲状旁腺。决定了手术后是否出现损伤喉返神经甲状术中若出现血管出血严重或发生大出血时，一定要冷静，不可盲目钳夹引发喉返神经误伤，应迅速吸尽积血，准确确定出血点再通过钳夹止血，必要时可通过对颈总动脉进行压迫。在对腺体背侧进行操作时沿着喉返神经的路径进行小心分离，以避免喉返神经被钳夹、结扎、牵拉以及电灼伤［5］。综上所述，掌握甲状腺局部解剖结构、细心的手术操作以及正确地显露喉返神经能够有效避免喉返神经发生损伤。

1 曾志军，欧迪鹏，杨连粤．全甲状腺切除术手术指征、要点及并发症防治［J］．中国实用外科杂志，2010，30(10):869．

2 朱懋光．甲状腺手术并发症的临床分析［J］．中外医学研究，2012，10(16):179 －180．

3 何行昌．常规显露喉返神经在甲状腺手术中的临床意义［J］．中国实用医药，2011，6(29):103 －104．

4 权峰涛，彭晓强，程永刚．甲状腺肿的手术治疗效果观察与相关分析［J］．吉林医学，2012，33(3):565．

5 潘志洪．甲状腺手术中喉返神经定位价值［J］．吉林医学，2012，33(8):1 592－1 593．