经皮肝穿刺胆道引流常见并发症分析

丁大明 胡元清 姜秀杰

经皮肝穿刺胆管引流术(percutaneous transhepatic cholangic drainage,PTCD)、胆管内金属支架植入术是目前解除阻塞性黄疸最常见的介入方法，现已广泛应用于肝外梗阻性黄疸的治疗[1],有效延长了患者的生存期,提高了患者的生活质量。但PTCD术后并发症仍是影响其治疗效果的主要因素[2],因此正确分析并发症的发生原因并及时处理非常重要。本文收集我院2009年1月～2012年1月接受PTCD治疗的患者83例,回顾分析其常见并发症,探讨并发症的发生原因,并提出防治措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 梗阻性黄疸患者83例,男48例,女35例,年龄35～87岁,中位年龄63岁;肝外梗阻性黄疸80例,其中良性梗阻4例,包括2例胆管囊肿、2例胆管结石，恶性梗阻76例（包括32例胆管癌、30例壶腹周围癌及14例肝门淋巴结转移）；肝内梗阻性黄疸3例,即肝转移瘤肝内胆管广泛受侵3例。其中，高位34例、中位26例、低位23例，所有患者进行性黄疸1周～3个月,术前平均血总胆红素(TBIL)227.5μmol/L,直接胆红素157.2μmol/L尿胆红素+ ～ + + + 。术前磁共振胰胆管造影(MRCP)、CT、B超等影像学检查发现肝内外胆管扩张程度、范围及肿瘤梗阻部位。

1.2 术前准备 对所有患者均进行了常规的术前检查，包括胸片、心电图、血尿常规、肾功能、肝炎系列、血离子、空腹血糖、HIV、USR。对并发感染、离子紊乱、心肺功能障碍者及时行药物治疗以纠正不良状态。术前4小时禁食水。

1.3 治疗方法 患者仰卧手术台,常规消毒、铺巾。采用2%利多卡因局麻皮肤至肝包膜,取右腋中线入路,切开皮肤2～3mm。嘱患者屏气,透视下以21G千叶针沿第10肋上缘快速进针至肝内胸11椎体旁2～3cm水平,拔出针芯,嘱患者平稳浅呼吸,边退针边注入一定量对比剂,根据对比剂的分布情况判断肝内结构。如胆管未显影,退针至肝被膜下,插入针芯调整方向再次穿刺。胆管显影后,固定穿刺针，继续注入一定量对比剂,观察肝内胆管情况。引入0.018 in导丝,退出穿刺针,沿导丝送入套管针,确认外套管头端mark2进入胆管后退出内芯,经外套管行胆管造影, 观察胆管梗阻的部位、范围及程度。而后引入0.035 in加硬超滑导丝,退出3F外套管。如导丝能够通过梗阻段进入十二指肠,则放置8F内外引流管或植入胆管内支架;如导丝不能通过梗阻段,则放置8F外引流管。造影证实引流侧孔均在胆管内后固定引流管。对于高位胆管梗阻,左、右胆管不交通时,可选择剑突下入路行左肝管穿刺、引流。术后常规行抗感染、止血、保肝治疗,根据血液生化检查结果予以静脉补液,维持水、电解质平衡。嘱患者术后卧床休息24h,禁食4 h,监测血压、脉搏、呼吸,密切观察腹部体征以及引流液性状、数量,必要时造影复查。

2 结果

肝外梗阻性黄疸患者80例均穿刺成功。3例穿刺失败的患者均为肝内梗阻性黄疸,穿刺成功率为96.4%。本组83例患者中有11例术后发生并发症，发生率13.3%。8例发生两种或两种以上并发症，其中2例患者于PTCD术后24～72h内死亡,包括1例失血性休克、1例败血症。10例患者术后引流管脱出（12.0%），其中2例于脱出当日再次接受PTCD,2例再次置入引流管成功,其余均择日再次行PTCD。PTCD术中,8例患者出现胆心反射（9.6%）,表现为心率下降、呼吸加快、盗汗、肢体温度下降,经及时对症治疗后缓解。5例患者PTCD术后出血（6.0%）,5例中1例死亡。4例患者发生感染（4.8%）,均表现为反复寒战、高热,1例为败血症,患者于PTCD术后死亡。3例患者PTCD术后发生胸膜损伤（3.6%）,表现为胸闷、气短、右侧胸腔积液,胸腔穿刺抽出胆汁性胸腔积液。3例患者出现胰腺炎、表现为腹痛、恶心、呕吐、体温增高、实验室检查淀粉酶增高，1例发生胆汁性腹膜炎（1.2%）,患者术前大量腹腔积液,术后剧烈腹痛,术后腹腔穿刺抽出胆汁性腹腔积液。1例患者术后胆汁过度分泌（1.2%）,为胆管内支架植入后再次狭窄,第2次接受PTCD并放置外引流管,24h胆汁引流量超过5000mL。

3 讨论

梗阻性黄疸可分为肝外梗阻性黄疸及肝内梗阻性黄疸。肝外梗阻性黄疸多由肝门部肝管汇合处以下的肝外胆管梗阻引起[3],结石、肿瘤压迫为其常见原因,多为渐进性、无痛性黄疸,发病年龄多为60～75岁[4]。本组218例肝外梗阻性黄疸患者中,良性梗阻9例,恶性梗阻209例,提示肝外梗阻性黄疸以恶性为主。PTCD及胆管内金属支架植入术创伤小,操作简便,可有效缓解黄疸,延长生存期,近年来已得到广泛应用。但PTCD也存在不足,可引起相关并发症,影响疗效,加重病情,甚至导致患者死亡。本组资料显示,PTCD并发症主要包括出血、感染、胸膜损伤、胆汁性腹膜炎、急性肾衰竭、引流管脱出、胆汁过度分泌、心脏意外及胆心反射。其中出血及感染为引起患者死亡的主要原因。肝内胆管梗阻时,除非伴有肝内胆管的弥漫性病变,否则大多不会发生梗阻性黄疸。本组3例肝内梗阻性黄疸,3例为肝转移瘤肝内胆管广泛受侵，穿刺均失败。

3.1 胆道出血 胆道出血发生率约为6.8%[5]。胆道出血的主要原因是穿刺时损伤肝内血管,同时,肝脏在穿刺点处裂伤所致。此外,还与病人长期阻塞性黄疸后肝功能受损致凝血功能障碍有关。预防及处理:B型超声引导经皮肝胆道穿刺同时结合X线监视下放置引流管,比单纯X线下经皮肝穿胆道置管更具有针对性,可以减少肝内血管的损伤,降低出血的发生率[6]。对于出血较少者,常规给予酚磺乙胺(止血敏)、氨甲苯酸(止血芳酸)即可,此种出血可自行停止。对于较大量出血,则应用常规止血药物基础上,加用血凝酶(立止血);同时,我们认为局部使用肾上腺素冰盐水冲洗胆管(冲洗时注意少量、缓慢推入,防止胆汁反流逆行感染);此外,术前使用维生素K1可预防和纠正凝血功能障碍,减少胆道出血并发症的发生[7]。上述措施若无效,则可行肝动脉造影及栓塞止血。若通过造影提示侧孔位于肝实质或肝血管内,则送入引流管使其侧孔完全位于胆道内即可止血。

3.2 胆管感染 常表现为反复寒战、发热、血白细胞及中性粒细胞升高,可发生于PTCD之前或之后。造成感染的主要原因为胆汁淤积、引流不畅及十二指肠胆管逆行感染[8]。本组1例PTCD术中见胆汁为黏稠脓性,置入外引流管后引流不畅,术后出现高热、冷汗、休克,胆汁培养检出阴沟肠杆菌。梗阻性黄疸合并胆管感染的可能性较高,有研究[9]报道梗阻性黄疸胆汁细菌培养阳性率达40%以上。因此,对肝外梗阻性黄疸患者,尤其对已出现胆管感染表现者,应尽快实施引流术。PTCD术中应尽量避免注入过多的对比剂,否则可能引起胆管内压力增加,导致败血症的发生。

3.3 胆漏 其发生率为5%～15%。发生原因为:同一部位反复穿刺导致胆管穿刺孔增多;扩张管粗于内置引流管;引流管放置不当,部分侧孔位于肝实质或肝外,或者引流管下段不通畅,胆管压力增高导致胆汁漏出。预防及处理:穿刺时操作熟练,可选择B型超声结合X线监视下引导经皮肝胆道穿刺,尽量减少对胆管的损伤。放置引流管时,注意引流管直径与扩张管直径相匹配。造影发现PTCD管部分滑脱时,可在X线监视下,经导引钢丝重新置管,使侧孔完全位于胆道内。术后出现引流管不通畅时,可用含庆大霉素的生理盐水反复冲洗引流管或在数字减影血管造影(DSA)下用导丝疏通引流管。对于少量胆汁漏入腹腔,一般不需要特殊处理,可密切观察。对于大量胆汁漏入腹腔,腹膜炎症状较为明显者,积极寻找并处理病因后,腹腔积液可以给予放置颈内静脉导管以充分引流,同时加强抗感染、营养支持等治疗。

3.4 胸膜损伤 多见于肋膈角较深的患者或因穿刺位置偏高而引起,主要表现为术后出现右侧胸痛、气短, X线胸片常提示右侧胸腔积液。如PTCD术后出现上述症状,应考虑胸膜损伤可能。对于此类患者,如放置了外引流管,应在建立有效内引流的前提下尽快拔出外引流管。

3.5 导管堵塞和脱位 导管堵塞和脱位是造成引流失败和继发胆道感染的重要原因。堵塞的原因:长期引流致胆汁盐沉积或胆道出血致血凝块阻塞引流管;肠内食物反流阻塞引流管;引流管体内位置固定不确切或外力致引流管外移。处理方法:对导管阻塞者,可使用含庆大霉素的生理盐水冲洗导管或在X线监视下通过导丝疏通,亦可更换引流管。对于脱位的防治:在术中使引流管前端打圈确切,外固定要确切;在外固定时,可使用蝶形贴膜加以固定。

3.6 胰腺炎 出现胰腺炎的主要原因在于胆道内的高压力状态，当注入造影剂时压力进一步增高，导致一部分患者逆流入胰管内，处理上可先抽出一部分胆汁，然后注入等量造影剂，注射时注意压力不可过大。

3.7 胆汁过度分泌 本组中1例PTCD术后出现胆汁过度分泌。术前CT示胆总管下端梗阻;CA199>1000g/mL,行PTCD及胆管内支架植入术。术后3个月因再次发现狭窄行第2次PTCD并放置外引流管,第2次PTCD后3天发现每小时引流淡黄色液体约1000mL,关闭引流管数小时后患者自觉右上腹胀。反复造影确认引流管位于扩张的肝总管内。行胆肠吻合术,随访患者6个月后死于全身衰竭。

3.8 胆心反射 胆心反射是胆管系统受到牵拉刺激时迷走神经兴奋引起的盗汗、心率减慢、血压下降甚至心跳骤停等现象,经山莨菪碱或阿托品对症治疗后可缓解。在进行胆管介入治疗时,应注意观察胆心反射的发生,及时给予对症治疗。此外,穿刺时应尽量操作轻柔,避免对胆管过度刺激。

总之,作为治疗肝外梗阻性黄疸的一种有效方法,PTCD的并发症种类较多,有些可导致患者死亡,但大部分并发症可通过术前充分准备、术中熟练操作及周密的术后护理加以预防。

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