左半结肠癌并发肠梗阻35例手术讨论

张晓峰

作为临床较常见的急腹症之一结肠癌并发梗阻，占到了结肠急症手术较大的比例，约为85%。由于梗阻性左半结肠癌具有复杂性和特殊性，有分歧较多的临床处理方法，特别是如何选择手术方式。选取近几年来在我院就诊的梗阻性左半结肠癌患者共35例，现做如下报道:抚顺市中心医院普通外科秦伟

资料与方法

1.一般资料

35例患者中，有20例男性患者，有15例女性患者;年龄在24～75岁之间，其中有25例60岁以上，占全组的的比例是71.4%。其中有便血及粘液便史的患者有20例，占到了57.1%，体重明显减轻、消瘦的患者有10例，占到了28.6%。在3个月内有误诊为痔疮病史的患者有5例，占到了14.3%，发生急性梗阻前有口服泻药病史的患者有5例，占到了14.3%。

2.肿瘤部位及临床分期

有5例结肠脾曲患者，占到了14.3%，有10例降结肠患者，占到了28.6%，有8例乙状结肠患者，占到了22.8%。按lukes分期:有6例B期患者，占到了17.1% ，有4例C期患者，占到了11.4%，有8例D期患者，占到了22.9%。

3.手术方法

近端结肠造瘘+肿瘤切除，有3例Ⅱ期消化道重建术，占到了8.6%;有10例术中结肠灌洗+乙状结肠/直肠上段端吻合术+肿瘤根治性切除，占到了28.6%;有5例吻合口近端结肠造瘘乙状结肠吻合+肿瘤切除，占到了14.3%;有3例单纯结肠造瘘，占到了8.6%;有4例Ⅱ期肿瘤切除术，占到了11.4%。

结 果

左半结肠癌并发肠梗阻35例患者都痊愈出院，二次手术时发现肿瘤已发生扩散的患者有18例，根治切除术无法进行;发生吻合口瘘的有2例;有2例围手术期死亡，其中，有1例中毒性休克，有l例呼吸衰竭，91.2%的切口甲级愈合率，4.8%的切口感染率。12.5天的平均住院日，33例获得随访的患者，95.9%的1年生存率、71.8%的3 年生存率、35.2%的5年生存率。

讨 论

作为我国肿瘤发病率中占第二位的结肠癌，是约占大肠癌发病54%左右的左半结肠癌对人类的危及相当严重［1］。当结肠癌并发完全性肠梗阻的情况出现时，因为回盲瓣与癌肿的病理解剖关系，和闭瓣型肠梗阻多类似，时间过长的话，可能出现结肠坏死、穿孔，严重的致腹膜炎，甚至会出现水电解质紊乱、全身感染中毒、休克导致死亡。为此，我们认为，本病一旦被确诊，术前准备就应积极做好，确保在24～48小时内迅速完成，早期手术力争完成。

有两种病变在结肠癌发生梗阻时需要得到解决:一梗阻要求解除，二肿瘤要求切除。但是，针对不同性质的病变，选择何种手术方式使得同时取得满意的效果是一个值得探讨的问题。意见趋于一致的是，如何对梗阻性右半结肠癌进行治疗的手术方法，即肿瘤有可能切除时，要进行右半结肠一期切除及回肠横结肠吻合术。因为较细的左半结肠腔，所以多是浸润型的肿瘤，在肠腔内容易形成环形狭窄，且经过左半结肠时大便多已成型，排出困难，所以，因为急性肠道梗阻而入院治疗的有15%的左半结肠癌患者。根据来院时患者不同的肿瘤病情以及情况的不同，我们采取的治疗方案有如下几种。因为左半结肠的解剖生理特点以及并发症发生时可能出现严重后果，一般结肠癌伴梗阻患者的情况较差，常有贫血及低蛋白症，水、电解质平衡紊乱。而左半结肠血供养差，侧支血管比较少，肠缺血容易发生，闭袢性肠梗阻经常发生，肠管在梗阻近端扩张严重，水肿在肠壁易发生，愈合困难。粪便及气体在结肠内较多，腹胀在术后易发生，吻合愈合如果不良，严重的腹膜炎将可能被导致。结肠吻合瘘如果发生，则有高达25%～45%的死亡率［2］。

前些年，部分患者在治疗时，经常采用结肠造痿，Ⅱ期消化道重建术，乙状结肠吻合+肿瘤切除+吻合近端结肠造瘘;单纯结肠造瘘，Ⅱ期肿瘤切除术等。手术适应的症状为如下:严重梗阻，年老者，体弱者，高度水肿的肠壁，高度扩张的肠管，较多固态大便在梗阻肠段内，较好净除存在困难者。但患者需承受多次手术痛苦是分期手术的显著缺点，一些年老者，体弱者，会失去治愈机会是由于不能承受再次手术，也有些患者，无法行根治切除术是因为在二次手术时发现肿瘤已发生扩散。并且，分期手术并不比I期手术的5年生存率高，同时使得住院时间延长，住院费用增加。近年来，随着应用术中胃肠道灌洗技术的机会越来越多，应用抗生素越来越正确，手术技术不断的改进，营养支持措施不断加强，以及Ⅱ期手术存在的缺点，使结肠癌并发梗阻患者的I期切除吻合术被愈来愈多的应用在临床工作中，并且逐渐的被人们所重视。近年来，在一定适应症进行选择的条件下，术中结肠灌洗+肿瘤根治性切除+乙状结肠/直肠上段端吻合术是我们开展的主要方式［3］。我们对I期手术的适应症状进行了精心的筛选，症状如下:年龄较轻的患者，对于较长的手术时间有忍耐性，严重并发病不存在;时间较短的梗阻，水肿较轻的肠壁，血供及色泽良好，固体粪便能在术中肠道灌洗中除去，清除细菌较彻底者;渗液在腹腔内少，污染不严重者。作为一种污染较重的手术方式，抗生素应用及营养治疗梗阻性左半结肠癌，足量高效的抗生素在前、术后使用到位，能明显抑制患者术后切口感染以及腹腔感染及的发生。庆大霉素+头孢类抗生素+甲硝唑/替哨唑等联合运用是我们常采用的方法，这种方法取得了良好的效果。由于老年人在此类患者比较常见，部分患者属于肿瘤晚期，并且因为梗阻，而不能进食，导致水、电解质平衡紊乱，体重下降负氮平衡，组织出现严重水肿，愈合比较困难。我们根据这些特点，对水、电解质平衡紊乱进行了积极纠正，全消化道外营养支持进行了积极给予，直到患者具有自行进食的能力，从而使患者并发症发生得到了部分降低，比如吻合口瘘、切口裂开等，对于患者的早日康复有一定好处。

1 杨余沙，梁建华.结肠癌致急性肠梗阻21例诊治体会［J］.现代医药卫生，2007，23(10):1459 －1460.

2 吴文飞.结肠癌并急性肠梗阻28例临床诊疗体会［J］.中国医药导报，2010，7(18):142.

3 赵志勇.结肠癌引发急性肠梗阻的手术治疗［J］.中国中医药现代远程教育，2010，8(2):137.