有效沟通在ICU气管插管患者护理工作中的应用

王盼盼 张文莉

(安徽省固镇县人民医院ICU 233700)

ICU收治各类重症及系统功能衰竭病人，转入时一般处于急性期，病情危重，其中合并呼吸衰竭病人居多，常需机械通气辅助呼吸，以保证病人有效的通气支持。但因人工气道的建立，病人暂时丧失语言沟通能力，无法用语言表达自身的感受和需求，特别当病人出现不适时，因不能得到及时的帮助可产生急躁、恐惧、焦虑、紧张、期待等心理反应。昏迷、麻醉醒后的病人时常出现对时间、场所的认知障碍，甚至烦躁、易怒、不配合，进而影响病人的生命体征变化出现呼吸增快、心率增快、血压升高，严重时挣脱约束甚至发生意外拔管，造成无法预料的后果。并且，由于ICU特殊的治疗环境，病人病情危重无陪护，常会产生悲观失望的情绪，导致精神压力得不到有效的宣泄，针对意识清楚的病人以人性化护理为出发点，旨在与病人进行有效沟通从而调动病人的积极性，提高病人的应对能力。我们模拟病人从病人的基本需求中总结应用一些沟通方法和技巧，并在工作实践中取得了良好的效果。现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2006年12月－2009年12月气管插管患者共214例，将2006年12月－2009年12月实施PSBH课题前的设为对照组，2009年12月－2010年12月实施PSBH课题沟通计划后的146例设为实验组。对照组中男168例，女46例;年龄【53.35±17.57】岁;文化程度初中以上 168 例，文盲46例;疾病种类∶择期手术129例，呼吸衰竭34例，多器官功能衰竭38例，多发伤13例;置管时间5±6天。实验组中男112例，女34例;年龄【50.38 ±17.66】岁;文化程度初中以上 138 例，文盲8例;疾病种类∶择期手术96例，呼吸衰竭34例，多器官功能衰竭11例，多发伤5例;置管时间5±4.天，其中初次插管146例。

1.2 方法 对2009年1 2月—2010年12月ICU收治的86例气管插管患者实施沟通计划。

1.2.1 对初次插管患者沟通工作做在前。

1.2.2 对插管后入ICU的患者立即进行宣教。

1.2.3 对于听不懂医生的话、不识字或无书写能力的患者采取无声交流(应用图画板或词组卡片)，对短期应用机械通气、神志清楚的患者采取手势法进行无声交流。

1.2.4 对清醒、双手能活动的患者采取用纸和笔写字的方式进行无声交流。

1.3 置管持续期间及时反馈沟通效果，个别病例重点交班;规范护理常规，检查等操作过程中做好解释工作。结果减少甚至杜绝了气管插管患者自行拔管的发生。

2 沟通方法的实施

2.1 设计方案，按照找出问题、提出目标、分析原因、设计内容、寻找途径、评估效果等步骤设置。本课题的意义及实施流程、气管插管准备、人工气道护理，机械通气的设置与调整、意外拔管的风险、意外拔管后应急处理等。

2.2 分析对照组患者主要存在的沟通问题有患者因气管插管无法进行语言交流，其需求得不到及时满足;肢体约束，肢体语言得不到发挥;不识字不会用书写表达;疼痛、强迫卧位等不适不愿与人交流;不满医护人员的态度与行为而不愿与其交流等。针对此类问题组织全科护士学习，选择在ICU工作3年以上责任心强的护士6名作为培训对象，对实验组患者实施有针对性的有效沟通。

2.3 对初次插管患者及时进行有效沟通插管前了解患者的病情，对患者及家属存在的问题提高重视，以便在插管术后护理工作中引起注意并协助解决，根据患者的病情、社会地位、文化背景等因素选择合适的语言交流方式，准确判断患者所要表达的意图，及时给予解答，减轻患者的精神负担。插管前主动向患者讲解插管的重要性及预后，理解与领会患者在短暂发音障碍期间所表达的急躁、焦虑和恐惧等心理。耐心讲解气管插管的重要性;转移注意力;不要把患者的愤怒看成是个人攻击，争取合作;尊重患者的隐私。

2.4 对插管后入ICU的患者立即进行宣教

2.4.1 手势法 手势用于短期应用机械通气、神志清楚，并至少有一只手可以活动的患者。以较好理解的手势来象征性表达较低水平的意义。例如∶对机械通气患者用弯曲的食指示意气管导管口，来表明需要吸痰;伸出小拇指表示小便;大拇指表示想大便;翻手表示想翻身;点头表示同意;摇头表示否定∶手敲击床边发出的声音表示需要帮助等。

2.4.2 文字法 患者处于仰卧位时，常不容易将字写清楚，写出的字也难以辨认。对实验组患者将写字纸放在书写板上，并配1支记号笔，以使患者在不同体位时均可书写，如果病情许可尽可能调节到患者舒适的体位，尽量减少约束带的使用，避免暴露隐私。

2.4.3 图画板或词组卡片 对于听不懂医生的话，不识字或无法书写的患者，用一些简明易懂的图画纸板，并配合手势来交流。提供彩色实物图片∶口渴、喝水、胸闷、饥饿、翻身、大便、头疼等形象生动的能体现日常生活需求的东西或人，供患者辨别以达到需求。仔细观察病情与情绪变化，提出有针对性的问题，让患者只需表达是与否，减少因语言障碍对一个问题反复表达而出现烦躁心里，避免沟通不良引起自行拔管。

2.4.4 心理护理及时捕捉交流的愿望与信息提示主动与病人沟通，揣摩其心理，并留心观察与分析病人的眼神、面部表情、口形和手势所表达的信息。在病情允许的情况下听听音乐，尽量满足患者的需求。鼓励家属参与心理护理，根据治疗护理的具体情况，适度地开放ICU探视，让家属给患者以心理上的支持和安慰。

2.5 规范护理常规、检查等操作过程中做好解释工作在吸痰、翻身、治疗前做好解释工作并取得配合，同时妥善固定气管插管，避免管道移位给患者造成不适而诱发自行拔管。

3 结果

在实施沟通计划前，对照组214例意识清醒的气管插管患者共发生自行拔管3例，发生率为1.4%。实施沟通计划后，实验组146例意识清醒的气管插管患者未发生一例自行拔管者。

4 讨论

文献报道∶在我国不同种类的ICU中，非计划性拔管的发生率在5.4% ～15.5%，国外的一些前瞻性研究表明，其发生率占所有气管插管患者的3% ～16%和4.2% ～8%。蓄意拔管占非计划性拔管的69%～87%，降低自行拔管的发生率除合理的镇静、适当的约束、规范的护理操作外，还有很重要的措施就是有效沟通与知识宣教，特别是与病人进行了有效沟通后效果显著，有相当一部分清醒年轻病人在进行机械通气时未再进行肢体约束，增加了病人的舒适感，促进了病人早日康复，提高了病人和家属的满意度。本研究认为∶对意思清醒患者的蓄意拔管，可以通过有效的沟通与健康宣教来预防减少。在实施沟通与健康宣教的过程中，要注意常规与个性化相结合，定时评估患者的情绪反应，及时反馈沟通效果，从而提高气管插管患者对人工气道依从性，使气管插管自行拔管率降低。