孕妇围产期肥胖对妊娠期妇女和胎儿的影响

田彦捷

（大连大学 医学院 辽宁省高校生物物理学重点实验室，辽宁 大连 116622）

肥胖（身体质量指数（BMI）≥30 kg/m²）是指体内脂肪积累过多，体内能量摄入大于消耗所致。随着人们生活水平的提高，肥胖的发生率呈现上升趋势，妊娠期孕妇肥胖也显著的增加。尤其我国的传统观念，妊娠期间过分的加强营养，最终导致妊娠期体重过度增长导致肥胖的发生。孕妇妊娠期肥胖与妊娠相关并发症以及相关不良结局呈现正性相关[1]。国外相关研究表明[2]，妊娠肥胖妇女在妊娠期糖尿病、妊高症、先兆子痫、巨大儿、胎儿生长受限、早产、难产、剖宫产、产程延长、胎儿畸形、新生儿窒息、麻醉并发症以及产后并发症等密切相关。

1 孕妇肥胖的现状

肥胖发病率呈现逐年升高趋势，妊娠期孕妇肥胖已经威胁到孕产妇和新生儿健康。根据世界卫生组织有关肥胖的标准，世界各地孕妇妊娠期肥胖的发生率为1.8%～25.3%。瑞典相关研究，对1986年和2004年一共1200例孕妇妊娠期的体重变化给予记录，表明孕妇妊娠期体重增幅BMI＞20 kg 的比率，从 2.6%增加到 14.2%[3]。Oken E等[4]所做的队列研究表明，孕妇妊娠期体重增重过多会给孕妇和胎儿带来一系列不良影响，导致早产、小于胎龄儿、持续性产后肥胖、儿童肥胖等后果。

2 妇女妊娠期肥胖相关并发症

2.1 流产

肥胖女性相比于正常体重女性，在自然受孕率及生殖辅助技术治疗下的受孕率等均呈下降趋势，同时自然流产率呈上升趋势。Lashen等的相关研究发现，妊娠肥胖的孕妇(相比正常体重BMI≥30 kg/m2)自然流产和复发性流产的发生概率显著增高[5]。有关体外受精的相关研究显示，妊娠期女性的肥胖、超重和正常体重组，自然流产率分别为38.1%、15.5%及13.3%，尤其以肥胖组自然流产率有明显的增高[6]。

2.2 妊娠期糖尿病

妊娠糖尿病是指妊娠期首次发现或发生的葡萄糖不耐受症。发生率为3%～l5%[7]。孕前超重或肥胖或孕期体重增加过多认为是妊娠期糖尿病发生的危险因素。肥胖和超重均可导致孕妇的糖耐量受损、空腹和餐后血胰岛素水平增加。孕前的肥胖患者发生Ⅱ型糖尿病的概率增高3.76倍。孕前BMI水平与妊娠期糖尿病发病率[8]正相关。此外超重组、重度肥胖组和极度肥胖组发生Ⅱ型糖尿病的概率呈现依次增高的趋势，并且BMI每增加1 kg/m2，患病率增加0.92%。多项研究结果表明妊娠期糖尿病的发生与孕期母亲营养过剩呈显著正相关[9]。而最新研究发现，在调整了产妇年龄、种族和妊娠前BMI等后，发生妊娠糖尿病的风险随着妊娠期BMI的增加而增加，特别是与妊娠早期 BMI增加有关[10]。并且妊娠期糖尿病患者的胎儿致畸率达11%，明显高于正常人群[11]。印度相关研究认为，高出生体重(大于4000 g)者与正常体重新生儿今后患2型糖尿病的比例分别为 16.2%和 10.7%[12]。Aricha-Tamir[13]等研究发现，通过手术减肥以降低孕前的 BMI，孕妇妊娠期糖尿病和高血压的发生率明显下降。

2.3 妊娠期高血压

妊娠期高血压的发生率肥胖孕妇可增加 3～40倍。Robinson等研究发现，与正常体重人群组(55～75 kg)比较，中度肥胖组(90～120 kg)和重度肥胖组(＞120 kg)妊娠期高血压发病率呈逐渐增加的趋势[14]；Driul等[15]通过对 916例单胎初产的孕妇研究，认为肥胖孕妇较正常体重孕妇发生子痫前期的危险性增加5.68倍。许多研究认为肥胖与妊娠高血压的发生有明显的联系，然而关于此类关系的研究目前尚不明确。Callaway[16]等指出肥胖患者常常自身出现胰岛素抵抗、血管内皮功能障碍、血脂异常等一系列症状，也常伴有动脉粥样硬化的发生，甚至会累及胎盘，各项因素均可能诱发或加重妊娠期高血压的症状。

2.4 产程及娩出异常

肥胖孕妇发生巨大儿的概率升高，此外孕妇肥胖对胎儿的测量造成困难，尤其体重及胎头等无法准确判断，导致产程异常、胎儿难产和产伤的发生率均较高[17]。有研究指出，增重＞15.9 kg的孕妇比增重＜13.6 kg的孕妇，头盆不称发生率有统计学意义的增高。Driul等[15]通过对916例单胎初产的孕妇研究发现肥胖孕妇发生剖宫产率较正常体重孕妇增加2.17倍。Dietz等的研究了26682例初产妇足月单胎妊娠分娩方式，指出剖宫产率随着孕妇孕前 BMI的增加而增大[18]。肥胖孕产妇的产力异常也是难产的原因之一，可能和肥胖孕妇显著增高的瘦素抑制体内自然分娩的启动，子宫平滑肌收缩力较弱频率较低等因素有关。肥胖孕妇妊娠期胎盘早剥的发生率较正常体重组女性可增加 2～3倍，较正常体重孕妇的BMI每增加5～7 kg/m2时，可增加一倍胎盘早剥风险。此外，肥胖还能增加孕妇术中和术后并发症的发生，常见有产程延长或停滞、术中大出血的发生、脂肪栓塞、产后感染发生、深静脉血栓形成等风险增加。

2.5 孕产期死亡率增加

英国母婴健康调查机构（CEMACH）从2003～2005年统计的孕产妇死亡病例中，超过一半以上是超重或肥胖的女性，其中极度肥胖的女性更是大于15%，该研究认为肥胖能增加孕产妇的死亡率超过4倍[19]。肥胖孕妇血栓性疾病发病率较正常体重女性明显升高，该相对风险系数为1.48。

2.6 中远期并发症

肥胖患者孕期体重更容易增加，产后体重指数更高并且更难以减重。有报道指出，肥胖孕妇在产后2年体重指数如果增加1～2 kg/m2，再患妊娠期高血压和糖尿病的风险均增加20%～40%，若体重指数增加了3 kg/m2，则再次妊娠死胎风险明显增加[20]。尤其是肥胖合并妊娠期糖尿病的患者，在10年内发展为Ⅱ型糖尿病约有50%的风险。

3 胎儿的相关并发症

3.1 早产

目前关于肥胖与早产的关系尚不明确，有学者认为肥胖会使孕妇早产的风险增加，特别是重度肥胖的孕产妇，可能与妊娠期相关并发症有关。但是相反的观点认为，由于肥胖孕妇体内瘦素水平明显增高能够抑制子宫平滑肌的收缩，反而能够有效抑制早产，所以肥胖孕妇较正常孕妇早产发生率会更低。

3.2 先天畸形

肥胖孕妇可能会影响胚胎发育，各种先天畸形风险增加。Ray[21]等调查了420362名孕15～20周产前筛查的加拿大妇女，发现妇女生育神经管畸形的危险性随着妇女体重的升高而增加，孕期体重＞73.6 kg的孕妇较其它体重正常者的危险性增加了2.6倍。而对于体重＜ 70 kg的孕妇，每天补充的叶酸＞400 ug时，则可以使神经管畸形发生率减少 40%以上；但是对于肥胖孕妇，补充叶酸对减低神经管畸形的发生率没有明显作用。2003年，Cedergren等研究6801例各类先天性心脏病例和 812457名正常孕妇对照发现，肥胖妇女子代先天性心脏病显著关联，但关联的强度微弱 1.5[22]。此外，肥胖还引起其他先天性畸形，如: 腹裂畸形、脑水肿、唇颚裂、心血管缺陷、泌尿生殖系统畸形、消化系统畸形、四肢异常等发生风险增加。

3.3 巨大儿

很多研究都表明母亲的孕前 BMI是巨大儿发生的独立危险因素，胎儿后期至巨大儿的发生与母亲的妊娠期发胖有关[23]。孕前肥胖者的营养条件和宫内营养环境较好，从而使胎儿出生体重增加。肥胖孕妇代谢紊乱及血液的内高血糖、高血脂症是导致胎儿过度增长的原因；肥胖和胰岛素抵抗改变胎盘功能使胎儿增强对营养物质的吸收和利用。孕前体重指数和娩出巨大儿的概率呈线性相关，孕前肥胖较正常体重者娩出巨大胎儿增加风险1.5～4倍；当孕期体重增加大于14 kg时，娩出巨大儿的风险则增加了 2～3倍。巨大儿还可增加难产、产伤及死胎的风险，对于产妇来说则增加了剖宫产和产后出血等风险。Lapolla[24]等研究认为妊娠期糖尿病孕妇，胎儿更加发展为巨大儿。此外，Oken等[25]报道，孕期增重过多会显著增加子代3岁时肥胖发生的风险。Maffeis等研究也发现孕期增重与子代4岁时肥胖存在明显相关性。

3.4 围生儿死亡

Cnattingius等研究初产和经产肥胖孕妇与死产的关系，认为肥胖孕妇能显著增加胎儿死产发生的风险。胎儿死亡的发生风险增加，可能与妊娠糖尿病、妊娠高血压、胎盘早剥等妊娠合并症，及胎盘功能不足及胎儿难产有关。当肥胖孕妇体重增加＜0.15 kg/m2或≥0.45 kg/m2时，新生儿死亡率优势比为2.17和3.5，婴儿则为1.75和2.87，由此可见孕期体重增长过高或过低，对新生儿及婴儿的死亡率均有增加的风险[26]。

尽管孕妇肥胖对孕妇及胎儿相关致病机理尚需进一步研究，但现有证据提示具有明显的相关性和危害性。我们应该使公众了解到妇女肥胖可能影响自身健康的同时，女性肥胖可影响围产期胎儿以及产后新生儿的健康，甚至母亲肥胖增加了孩子儿童期肥胖的概率及增加成人期发生相关疾病的风险。

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