X线下经超滑导丝引导留置鼻空肠营养管在危重患者中的临床应用

刘良燕，鲁厚清，汪 洋

(铜陵市人民医院 ICU，安徽 铜陵 244000)

对于危重病患者，早期开始肠内营养能明显降低病死率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用。同时通过优化肠内营养管理措施，早期实施肠内营养是可行的。但留置小肠营养管需要一定的设备和技术条件，因此，建议对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人选择经空肠营养，这些情况包括:胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人［1］。在临床留置鼻空肠管过程中，危重患者由于病情重，常出现留置鼻肠管发生困难。针对上述情况，我科自2008年6月开始开展对常规X线辅助鼻肠管留置困难患者及时予以行超滑导丝引导，至2011年9月一共实施25例，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2008年6月～2011年9月在X线下留置鼻肠管困难的ICU患者共25例，均给予经超滑导丝予以引导。其中男性18人，女性7人，年龄52～88岁。其中23例患者均为重症胰腺炎，均建立人工气道，8例为气管切开状态，余15例为经口气管插管，合并有腹腔高压的有11例。另外2例食道癌术后并发吻合口瘘。

1.2 器械 复尔凯鼻肠管(荷兰纽迪西亚出口有限公司，长145 cm，直径3.33 mm)，加硬型超滑导丝(长度 260 cm，直径 0.89 mm)，胃肠造影机(PHILIPS DSI)。

1.3 操作方法 ①所有患者均在病房先将鼻肠管留置至胃中，不拔除其内钢丝;②准备好造影剂及注射剂、纱布及胶带等物品;清理气道，备好氧气，携带辅助呼吸气囊;移至胃肠造影室;③在X线下确定鼻肠管位置并将其推向幽门位置，如尝试后不能顺利通过幽门，即退出其内钢丝，置入超滑导丝;④快速送入导丝超出导管远端，在X线下继续送入导丝，可顺利通过幽门直至通过十二指肠-空肠曲到达空肠上段，并可进一步向下延伸以达到目标位置;⑤固定导丝，沿导丝送入导管，如Seldinger手法，直达目标位置;⑥退出超滑导丝，行60%泛影葡胺造影，确定位置是否合适;⑦妥善固定，记录刻度即标记，返回病房;⑧置管过程中需警惕病人病情变化及不耐受表现，应及时处理，防止意外事件发生。

2 结果

25例患者通过超滑导丝引导均顺利成功实施，重症胰腺炎患者均到达屈氏韧带以远30～60 cm处，成功率100%，操作时间5～13(7.3±2.7)min;在操作过程中患者耐受良好，无不良事件发生。在加强导管护理的基础上，后期肠内营养实施无明显返流及误吸发生，减压及引流通畅，腹部CT间接提示导管位置良好。

3 讨论

早期肠内营养支持重要性早已被广大临床医师所熟知［2，3］。随着对肠内营养支持认识深入和临床应用的增多，消化道不耐受的问题逐渐成为临床关注的焦点，尤其是经胃喂养时发生的胃排空障碍［4］。流行病学资料显示，ICU收治的患者胃排空障碍发生率接近50%，是造成不能达到目标肠内喂养量的主要因素，还可能使肺炎发生率和病死率增高，ICU停留时间延长［5］。与经胃喂养相比，经小肠喂养能够提高肠内营养的耐受性，缩短达到目标喂养量的时间，部分研究结果还提示可降低肺炎发生率［6］。因此，多项临床指南推荐对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的危重患者，宜选择经小肠营养［1］。

小肠内营养支持得以实施的首要前提是输注途径，能否顺利留置鼻空肠管将成为能否实施小肠内营养支持的关键所在。目前，留置小肠营养管的常用方法包括:X线辅助、胃镜引导和经皮内镜下空肠造口术等［7］。相对于胃镜引导和经皮内镜下空肠造口术，由于需要其他科室配合及有创等缺点，X线辅助下鼻肠管留置术在临床应用更为普遍。自2008年以来，我科常规开展了X线辅助下鼻肠管留置术，主要应用于重症胰腺炎患者。2006年欧洲肠外肠内营养学会指南指出，对于重症急性胰腺炎患者，肠内营养支持是一种可行的营养支持方式。对于存在胃排空障碍的患者，营养管头端应置于幽门以下部位［8］。研究显示经胃十二指肠肠内营养可刺激胰腺并引发大量胰酶分泌，而经空肠的肠内营养则无此作用［9］。重症胰腺炎由于早期炎症反应重，常伴有呼吸功能不全及腹腔高压。在临床留置过程中，部分患者因胃肠蠕动差，鼻肠管不能顺利通过幽门，发生留置鼻肠管困难，导致操作时间过长，病人往往难以耐受，特别是气道管理问题，甚至不得不被迫放弃。另外还有一些术后病人，如食道癌，由于手术导致解剖变异及并发吻合口瘘，不能早期开始经胃喂养，而常规方法留置鼻肠管很难成功，甚至连留置至胃内都有困难。对于这类患者，我们果断采用超滑导丝进行引导，超滑导丝具有一定硬度和良好的亲水性，使用前可将导丝用生理盐水浸湿，并将鼻肠管适当后退，避免在胃内弯曲及过度靠近幽门，以利于导丝更好的在鼻肠管内滑行及通过鼻肠管远端，当导丝顺利通过鼻肠管远端后，继续送入导丝使其通过幽门，若遇阻力弯曲未能进入幽门，可后退导丝再向前送入导丝。通过25例患者的临床实践，超滑导丝均顺利穿过导管远端并通过幽门到达置管目标位置，固定好导丝后，再利用Seldinger手法送入鼻肠管，均顺利留置成功，导管胃内无卷曲，退回导丝后导管前端无移位，造影提示放置位置良好，置管过程中患者无不良反应发生。具有无创安全、时间短、成功率高优点，并且还可应用于消化道解剖变异患者，同时还可减少患者及操作医生X线下的暴露时间。

综上，对于需要经小肠营养的患者，对常规X线辅助下留置鼻肠管困难者，及存在术后消化道解剖变异者，及时应用超滑导丝引导不失为一个安全、有效的选择。另外，近年来床旁放置经鼻小肠管的新方法不断出现，如体外磁力引导放置小肠管，在一项针对288例危重患者中的研究提示，由单一操作者完成操作，小肠到位率可达89%［10］，随着这些新方法的临床应用将会为危重患者提供更为安全有效的置管途经。

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