睡前服用降压药能更好的控制2型糖尿病患者的血压和减少心血管事件的发病率和病死率

拉杰什 等

睡前服用降压药能更好的控制2型糖尿病患者的血压和减少心血管事件的发病率和病死率

拉杰什 等

引言

本文对Hermida等2011年在Diabetes Care上发表的一篇文章——“降压药的服药时间对2型糖尿病合并高血压患者发生心血管事件风险性的影响”进行述评。

尽管欧洲收缩期高血压研究和心脏预后预防评估研究都认为睡前服用降压药能够更好的控制收缩期高血压，从而达到更好的心血管预后。然而动态血压监测（ABPM）预测心血管试验，即MAPEC研究，是第一个具有对照组（早晨服用降压药组）的随机对照研究。MAPEC研究显示采用睡前服药的时间疗法能够更好的控制血压，增加睡时血压下降的概率，同时能够减少心血管事件的发病率和病死率。由于糖尿病患者更容易发生夜间高血压，所以Hermida等观察了这些益处在MAPEC试验中的糖尿病合并高血压患者中是如何发挥作用的。

方法

在这个开放的研究中，来自同一个中心的448例2型糖尿病合并高血压患者被随机分配到白天服药组（即对照组，所有药物均在早晨服用）和睡前服药组（即干预组，一种或一种以上药物在睡前服用）。所有患者都有基线ABPM和每年一次ABPM，或者在更改降压方案3个月后进行ABPM。用体动记录仪和患者日志来确定睡眠清醒周期。主要结果是通过复合终点事件来判断心血管疾病（CVD）的发病率和病死率，复合终点事件包括因CVD致死亡、心肌梗死和中风。研究中使用Cox比例风险模型来计算时间。

结果

该研究对象中男性稍多于女性（253 vs 193），平均年龄为62.5±10.8岁。各组的人口统计学和治疗的相关变量均无统计学差异。中位随访时间为5.4年。睡前服药组发生复合心血管终点事件的有216例患者，对照组为232例，两组具有显著统计学差异（P＜0.001）。在睡前接受至少一种降压药的组别中，发生心血管事件的HR为0.33（95% 0.21～0.54）。睡前服药组的睡时血压较白天服药组明显降低，而且睡前服药组的动态血压较白天服药组也得到了更良好的控制（62.5% vs 50.9%；P=0.01）。随访期间血压变化分析显示，睡时血压每降低5mmHg，心血管事件发生风险就降低12%。

评论

对生物钟基因调节的基本机制的阐明能够使我们进一步理解一些临床现象如夜间活动力下降的原因。时间疗法或者改变服药时间的治疗方案，旨在利用这种机制和临床知识，来达到最佳的治疗效果。

在这一方面，该文章的作者已经成功了，他证实了在糖尿病患者中睡前服用降压药能够减少50%以上的心血管事件发生风险。当把监测到的睡时血压水平分为5个等级时，会发现心血管事件的风险性会随着血压的降低而逐渐降低。但是在医院内的血压监测显示，在血压最低的等级中，血压水平与心血管事件危险性之间存在着J型曲线关系，即血压降得太低也会使心血管事件的危险性增加。这种自主调节功能发生障碍的具体机制目前尚不清楚。院内血压监测和家庭血压监测的结果存在着差异，这种差异的存在可能能够解释为什么关于控制糖尿病患者心血管事件风险性的研究认为强化降压方案对糖尿病患者并无益处，这是因为他们的研究并没有监测睡时血压。

尽管这个研究具有优秀的实验设计、足够大的样本含量、严格的临床终点指标，以及长期的随访数据，但是关于使用动态血压监测的数据去指导治疗这一方法的推广仍然存在着一些问题。对高血压患者常规进行动态血压监测是费力的，而且这也显著增加了医疗成本。那么在睡前服用降压药而不监测睡时血压是否是安全的呢？一些研究已经证实睡前服用降压药能有效的降低血压和减少心血管事件的风险性。而在另一方面，对于那些有严重血管疾病的患者也更容易发生夜间低血压和重要脏器的灌注不足。因此需要进一步的研究，来明确在这些高危人群中采用睡前服药方案的安全性。

综上所述，采用睡前服用降压药的时间疗法能够更好的控制糖尿病患者的血压和减少心血管事件的风险性。通过这种简单且廉价的时间疗法能够达到如此显著的治疗效果，因此睡前服药的时间疗法具有很好的应用前景。

10.3969/j.issn.1672-7851.2012.10.006

美国佛罗里达大学肾病、高血压与移植学系

(胡瑛 编译中南大学糖尿病中心/中南大学湘雅二医院内分泌科)