为小患者的胰岛素治疗减负

为小患者的胰岛素治疗减负

患者男性，13岁

主诉

多饮多尿、乏力6个月，时发低血糖1月。

现病史

患者6个月前出现多饮多尿、乏力，因肺炎诱发昏迷被送至急诊，诊断为酮症酸中毒。经急救病情好转，收入院行抗体检测示胰岛素自身抗体和谷氨酸脱羧酶抗体阳性，诊断为1型糖尿病，予以胰岛素泵治疗。一周后血糖控制平稳，改为基础-餐时胰岛素方案，准予出院。患者因学习繁忙，认为每天注射多次胰岛素不方便且时有遗忘，空腹血糖波动在6.5～7.5mmol/L，睡前血糖波动在7.0～7.5mmol/L，要求改变治疗方案，当前胰岛素用量为普通人胰岛素早、中、晚餐前8U，甘精胰岛素睡前16U，现来院就诊。

既往史

否认其他重大疾病病史。

家族史

否认家族遗传病史。

个人史

无烟酒等不良嗜好，学习繁忙。

体格检查

血压120/80mmHg，脉搏84次/分，身高155cm，体重45kg，体重指数18.7kg/m2；心、肺、腹、四肢及神经系统检查未见明显异常。

实验室检查

空腹血糖6.8mmol/L，糖化血红蛋白7.0%。

病例特点

* 少年1型糖尿病患者，因经济原因无法采用胰岛素泵治疗。

* 学习负担重，基础-餐时胰岛素方案依从性较差，拟改为预混胰岛素类似物治疗。

治疗经过

将基础/餐时方案改为门冬胰岛素30，早18U晚18U早晚餐前即刻注射，教育患者及其家长如何根据血糖监测情况调整胰岛素用量和饮食、运动方面的注意事项。1月后来院复查，患者表示对当前治疗很满意。血糖监测记录及胰岛素剂量调整见表1。

治疗心得

对于1型糖尿病患儿，尽管胰岛素泵和基础-餐时胰岛素治疗方案最符合生理需求，但是在由于各种原因无法推行时，预混胰岛素类似物每日2次方案是兼顾有效和安全的适宜选择之一。不过，临床医生在对儿童患者使用预混胰岛素类似物治疗时，需要特别强调患儿及家长的教育和生活方式管理，特别是为防止低血糖，建议患儿下午可适量加餐。

《儿童及青少年糖尿病的胰岛素治疗指南（2010年版）》指出，糖尿病患儿的初始胰岛素剂量为0.5～1.0U/kg·d，部分缓解期儿童每日胰岛素总剂量＜0.5U/kg·d，青春期前儿童（部分缓解期外）通常需要0.7～1.0U/ kg·d，青春期儿童常＞1.0U/kg·d，甚至达2.0U/kg·d。剂量与以下多种因素有关，包括年龄、体重、发育阶段、糖尿病病程、注射部位的状态、运动、日常生活、血糖控制情况及有无合并其他疾病等。正确的剂量为使用后可达到最好的血糖控制（见表2）而不引起严重低血糖，同时保证患儿的生长发育。需要特别指出的是，对糖尿病儿童没有统一和一致的低血糖定义，一般血糖低于3.3～3.9mmol/L就会引起反调节激素的改变。临床常用＜3.6mmol/L作为低血糖处理的临界值。如果发生不能解释的低血糖，则需要重新评价胰岛素治疗方案

有证据表明，相比于短效胰岛素，速效胰岛素类似物不仅可更好地降低餐后高血糖，而且可减少夜间低血糖风险。门冬胰岛素是唯一被我国食品药品监督管理局批准用于2岁以上儿童和青少年糖尿病及妊娠糖尿病患者的速效胰岛素类似物制剂；而门冬胰岛素30可用于10岁及以上的儿童和青少年。对于临床上使用自混胰岛素治疗的患者，诺和锐30也是一个适宜的替换选择。可减少自我抽取的剂量误差。

表1 血糖监测结果及胰岛素治疗方案调整

表2 儿童和青少年糖尿病患儿血糖控制目标

问题

1 ）对于青春期和青少年期糖尿病患者（13～19岁），推荐的血糖控制目标是：

A. 餐前血糖5.0～7.2mmol/L

B. 睡前/夜间血糖5.0～8.3mmol/L

C. 糖化血红蛋白＜7.5%

D. 如无过多低血糖发生，糖化血红蛋白能达到7%以下更好

2 ）对于青少年1型糖尿病患者，可选择的胰岛素方案有：

A.基础-餐时胰岛素方案

B.自混胰岛素每日2次

C.门冬胰岛素30每日2～3次

D.持续皮下胰岛素输注答案提交截止日期为2013年1月15日。答案及获奖名单将刊登在2013年第2期。

活动须知

1 、请登陆www.tnb365.com“锐海拾贝”专栏提交答案或将答案寄至：北京海淀上地信息路甲28号科实大厦A-12A-2

（邮编：100085）《糖尿病天地·临床》

编辑部（收）。

2 、每期评选6位获奖者（一等奖1名，二等奖2名，三等奖3名）,获奖名单将连同答案一起刊登，奖品由诺和诺德公司提供。

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