叶天士《临证指南医案》应用仲景泻心汤方证辨析*

韩顺平，马 啸，王富雄

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津市南开医院，天津 300100）

泻心汤出自张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治》篇，为治疗痞证而设立，其中，大黄黄连泻心汤由纯系苦寒之大黄、黄连组成，用于热痞；附子泻心汤是在大黄黄连泻心汤基础上加黄芩、附子而成，主治大黄黄连泻心汤证兼见阳虚；半夏泻心汤由半夏、黄芩、黄连、干姜、人参、甘草、大枣组成，用于寒热错杂痞；生姜泻心汤是在半夏泻心汤基础上加生姜而成，用于寒热错杂兼有水气之痞证；甘草泻心汤是在半夏泻心汤基础上减人参再加大甘草用量而成，用于寒热错杂兼有气虚之痞证。清代医家叶天士在临床使用张仲景方剂时忠于原意，重视抓住，主证主药，其他增损由人，故能兼顾其原方的原则，不失其灵活性[1]。叶天士《临证指南医案》中，泻心汤（法）案例共有22例，其中，肿胀门1例、痞门3例、呕吐门4例、吐蛔门1例、暑门1例、湿门1例、噎膈反胃门1例，疟门8例、痢门1例、胃脘痛门1例。具体应用情况如下。

1 热邪里结 升降失调

某案：舌赤，浊呕，不寐不饥，阳邪上扰，治以苦辛，进泻心法。黄芩、黄连、炒半夏、枳实、姜汁。

某案：脉不清，神烦倦，中痞恶心，乃热邪里结，进泻心法。炒半夏、黄芩、黄连、干姜、枳实、杏仁。

以上两个泻心法案例，叶天士将其归为热邪里结，并宗仲景泻心汤证邪陷热结，气机升降失职，寒热互结的病机特点，针对患者舌赤、浊呕、神烦倦、中痞恶心等症，用仲景之泻心法。即以仲景泻心汤中半夏下气开结，干姜辛散痞结，黄芩、黄连苦降泄热，辛开苦降，减去仲景泻心汤中人参、炙甘草、大枣等甘补之品，且加入枳实、杏仁苦泄降气，行气消痞，体现了叶天士半夏、黄芩、黄连、干姜、枳实、杏仁等苦寒与辛温相配，以达辛开通阳，苦降泻浊的治疗目的。其泻心法的>应用，正如尤在泾《金匮要略心典》“中气既痞，升降失常，于是独阳上逆而呕，独阴下走而肠鸣，……黄连、黄芩苦以降阳，半夏、干姜辛以升阴，阴升阳降，痞将自解”对张仲景经旨阐述[2]。

2 热邪内陷 正虚邪留

项案：阳气最薄，暑入为疟，先由肺病，桂枝白虎汤。气分以通营卫为正治，今中焦痞阻，冷冻饮料不适，热邪宜清，胃阳亦须扶护，用半夏泻心法。半夏、黄连、姜汁、茯苓、人参、枳实。

毛案：又寒热由四末以扰中宫，胃口最当其残害，热闷不饥，胃伤邪留，清热利痰。固为要法，但有年气弱，兼之病经匝月，清邪之中，必佐辅正，议用半夏泻心法。人参、半夏、黄连、黄芩、枳实、姜汁。

孙案：阳虚之体，伏暑成疟，凉药只宜少用，身麻属气虚，用生姜泻心法，半夏、生姜汁、茯苓、炙甘草、南枣肉。

从以上两个半夏泻心法的>案例中，项案阳气最薄，暑入为疟，热邪宜清，胃阳亦须扶护，毛案胃伤邪留，有年气弱，清邪之中，必佐辅正，药用半夏、黄连、姜汁、枳实苦寒与辛温相配，辛开通阳，苦降泻浊，又用人参甘温补中，由此推测此半夏泻心法的>病机为热邪内陷，正气已虚，其半夏泻心法实为仲景半夏泻心汤的具体体现，但全方只用仲景半夏泻心汤中的人参而无炙甘草、大枣，并加入枳实，表明其用仲景半夏泻心汤之法，而不拘于其方。

生姜泻心法案例伏暑成疟，且气虚明显，药用生姜、半夏温中散结，炙甘草、南枣肉益气，去黄芩、黄连之苦寒之品，表明叶天士生姜泻心法之用，重在温中补虚，并用茯苓易人参，健脾利湿，以突出其暑疟的用药特点。

3 胃阳大伤 浊阴上逆

吴案：寒热邪气扰中，胃阳大伤，酸浊上涌吐出，脘痛如刺，无非阳衰，阴浊上僭，致胃气不得下行，高年下元衰惫，必得釜底暖蒸，中宫得以流通，拟用仲景附子泻心汤，通阳之中，原可泄热开导。人参、熟附子、淡干姜、黄连、炒半夏、枳实、茯苓。

江案：脉弦迟，汤水不下膈，呕吐涎沫，此阳结，饮邪阻气，议以辛热通阳，反佐苦寒利膈，用泻心法。人参、附子、干姜、生姜汁、黄连、黄芩、半夏、枳实。

以上两个医案，叶天士将其归为胃阳虚，浊阴上逆。其中吴案阳衰，阴浊上僭，胃气不得下行，用仲景附子泻心汤，旨在以附子温肾阳、暖脾阳，以助中宫；干姜、半夏温中散结；人参补益中阳，黄连苦降泻浊，枳实行气消痞。江案用仲景泻心法之用药是吴案中附子泻心汤之药物去茯苓，加姜汁、黄芩而成。旨在辛热通阳，反佐苦寒利膈，以大辛大热之附子通阳，干姜、半夏温中散结，以通中阳；反佐苦寒之黄连、黄芩苦降泻浊以利膈，枳实行气消痞，人参补益中阳。江案泻心法实为仲景附子泻心汤的灵活应用。

4 暑湿伤中痰热阻气

席案：脉右歇，舌白渴饮，脘中痞热，多呕逆稠痰，曾吐蛔虫，此伏暑湿，皆伤气分，邪自里发，神欲昏冒，湿邪不运，自利黏痰，议进泻心法。半夏泻心汤。

胡案：不饥不食不便，此属胃病，乃暑热伤气所致，味变酸浊，热痰聚脘，苦辛自能泄降，非无据也。半夏泻心汤去甘草、干姜，加杏仁、枳实。

以上两个应用半夏泻心法的>案例为暑湿伤中，热痰聚脘，所致中焦不运，故叶天士采用半夏泻心汤治疗，以其苦以清热，苦以燥湿，使热去湿除，辛以通阳，辛以散结，使阳运湿散。叶天士认为半夏泻心汤“药取苦味之降，辛气宣通”，“苦可去湿，辛以通痞”，“苦降能驱热除湿，辛通能开气宣浊”，“苦辛泻降痰热”，这些观点继承了张仲景的学术思想，并且在临证实践中进行发挥。《临证指南医案》中治疗湿热最常用的药物黄芩、黄连、半夏、干姜、枳实、杏仁就是从半夏泻心汤方组成药物搜集而来。半夏泻心汤所体现的主要治法苦辛通降法也是温病学派治疗湿热证的基本方法[3]。

5 肝邪乘胃邪陷厥阴

马案：疟半月不止，左胁下已有疟母，寒热时，必气痞呕逆，乃肝邪乘胃，有邪陷厥阴之象，拟进泻心法。黄连、黄芩、干姜、半夏、人参、枳实。

陈案：宿病冲气胃痛，今饱食动怒痛发，呕吐，是肝木侵犯胃土，浊气上踞，胀痛不休，逆乱不已，变为先寒后热，烦躁面赤汗泄，此为厥象，厥阴肝脏之现症，显然在目，夫痛则不通，通字须究气血阴阳，便是看诊要旨矣，议用泻心法。干姜、黄连、人参、枳实、半夏、姜汁。

以上两个应用泻心法的>案例，叶天士将其归为肝邪乘胃，邪陷厥阴。叶天士采用泻心法治疗，以黄芩、黄连清热，干姜、半夏辛散温中散结，人参之甘补益胃，枳实调理气机，主要合用苦辛并进，以解厥阴寒热之邪，泄肝安胃。半夏泻心汤本来用以治疗中焦痞结、升降失常，寒热错杂之证。叶天士发挥了此方辛苦合用的特性，用苦以泄肝清热，用辛以散痞通胃，在原方上略为加减，而成了泄肝和胃之方[4]。《临证指南医案》中叶天士依据张仲景理法总结出治肝的思路如：治肝体、治肝用；治肝不应、取之阳明；畅肺气以疏肝气，以肺主一身之气之故，这两例体现了叶氏“和胃以疏肝”的学术思想[3]。

6 寒热错杂 阴阳逆乱

卢案：阴阳逆乱，已成关格，议用附子泻心汤，为上热下寒主治。

阴阳逆乱，已成关格，叶天士用附子泻心汤，以黄芩、黄连清热，附子辛散温中散结，苦辛并进，以达清上热，温下寒，调整气机，将仲景附子泻心汤灵活运用到关格治疗。

叶天士《临证指南医案》临床应用泻心汤（法），其病机特点可归纳为：1）热邪里结，升降失调。2）热邪内陷，正虚邪留。3）胃阳虚，浊阴上逆。4）暑湿伤中，痰热阻气。5）肝邪乘胃，邪陷厥阴。6）寒热错杂，阴阳逆乱。其泻心法之用，对邪热里结者，升降失调，去其补益药，加入理气药，重在调理气机，开散郁结，以达邪热清，气机调的治疗目的；对正气已虚，热邪内陷者，其清邪之中，必佐辅正，并加入枳实，以达清补之中兼以行气的治疗目的；对胃阳虚、浊阴上逆者，旨在辛热通阳，反佐苦寒利膈，以达通阳泄热开导之作用；对暑湿伤中，痰热阻气者，旨在以其苦以清热，苦以燥湿，使热去湿除，辛以通阳，辛以散结，使阳运湿散；对肝邪乘胃，邪陷厥阴者，旨在苦辛并进，开痞散结，以解厥阴寒热之邪；阴阳逆乱，已成关格者，其将仲景附子泻心汤灵活运用到关格治疗，旨在以黄芩、黄连清热，附子辛散温中散结，苦辛并进，以达清上热，温下寒。

以上表明，叶天士将仲景泻心法运用于温热类疾病的临证治疗，以泄热、扶中、舒展气机为要法，张仲景所设5个泻心汤除大黄黄连泻心汤纯系苦寒并用，余皆熔寒温于一炉，苦辛并进，补泻兼顾，用于寒热夹杂，虚实互呈之痞证。叶天士深得张仲景辨证论治之精髓，根据泻心法之组方特点，从临床实际出发，知常达变，师古而不泥古[5-6]。叶天士认为“苦降能驱热除湿，辛通能开气宣浊”，结合自己的临证体会指出“湿热非苦辛寒不解”，从而将泻心法广泛地运用于湿热、暑湿、痰热阻痹之众多病证中，诸如肿胀、痞证、呕吐、吐蛔、暑湿热证、湿热证、噎膈反胃，疟疾、胃脘痛、下痢、脾瘅、肢厥、神识如蒙等，发展了泻心法的>使用范围，堪称善师张仲景之典范[7]。叶天士继承了张仲景《伤寒论》的精髓，并且在《伤寒论》基础上发展了外感热病的治疗思想和方法，《临证指南医案》体现了叶天士用张仲景之法，而不拘于张仲景之方，巧妙运用并深入发展张仲景学术思想，灵活运用辛开苦降法于临床具有鲜明的学术特点[8]。

[1]孙孝洪.论经方在叶案中的运用和发展[J].浙江中医杂志，1980，15（11）：552.

[2]尤在径.金匮要略心典[M].上海：上海卫生出版社，1965.

[3]李耀辉，马战平，曹利平.叶天士运用半夏泻心汤[J]吉林中医药，2012，32（7）：747－748.

[4]赵川荣.泄肝和胃法在叶案中的运用[J].中医杂志，1968，27（1）：17-18.

[5]柯雪帆.伤寒论选读[M].上海：上海科学技术出版社，1996.

[6]吴仕骥.简析叶天士对《金匮要略》的运用与发挥[J].天津中医学院学报，1995，14（1）：8－9.

[7]黄金玲陈 澄.叶天士运用泻心法经验探析[J]安徽中医学院学报，1999，18（5）：26－27.

[8]叶天士.临证指南医案[M].北京：中国中医药出版社，2008.