儿童咳嗽变异性哮喘93例临床分析

刘坚 李雪云

咳嗽变异性哮喘(简称CVA)是一种无典型哮喘喘鸣的支气管哮喘类型，慢性咳嗽是 CVA的惟一临床症状［1］，在儿科诊疗过程中极易误诊，现将我院门诊于2003年11月至2010年6月收治的93例CVA患儿的临床资料分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组93例患儿均符合2004年中华儿科学会呼吸组制定的CVA诊断标准［2］，其中男52例，女41例。年龄1岁10个月至13岁，其中1岁10个月至3岁9例，4岁至6岁35例，7岁至13岁49例，平均年龄8.6岁。病程2月至1.5年，平均病程10.5个月。既往有过敏性疾病史59例(占总数的63.4%)，其中过敏性鼻炎31例，荨麻疹10例，湿疹21例，食物及药物过敏6例。家族史中一、二级亲属有哮喘史者42例(占总数的45.2%)。季节性发病38例，其中秋冬季发病24例，春季14例，其余无明显季节性。

1.2 临床表现 所有患儿均有不同程度的咳嗽，干咳71例(占总数的76.3%)，咳少许白黏痰22例。伴有鼻塞、流涕症状的35例。67例以夜间晨起为重，26例无明显昼夜规律;运动后咳嗽加剧55例;接触冷空气后咳嗽加剧11例;闻到刺激性气体后咳嗽加剧15例;咳剧时伴胸闷、气促者35例。体格检查:84例体温正常，9例有一过性发热，体温37.5℃ ～39.3℃;咽部充血37例;双肺呼吸音粗42例，呼吸音正常51例;所有病例均未闻哮鸣音。

1.3 辅助检查 本组93例患儿外周血白细胞基本正常或稍有偏高，在4.35×109～1 2.58×109/L之间，分类以淋巴细胞为主。嗜酸细胞增高8例，在510×106～600×106/L之间。胸部X线检查:59例两肺纹理增粗，其余胸片检查正常。＞7岁的49例患儿在发作期间做呼气流量峰值(PEF)测定，20例小于预计值的80%。过敏原检测(皮肤点刺试验)阳性58例。

1.4 误诊误治情况 93例患儿中有67例曾有误诊经历，占总数的72.0%，其中误诊为支气管炎的43例(占64.2%)，反复上呼吸道感染15例(占22.4%)，慢性咽炎 9例(占13.4%)。误诊时间最长1.5年，最短2月。所有误诊病例均反复交替静脉注射多种抗生素，抗生素使用时间最长间断累积达1年。有39例患儿家属反映治疗期间咳嗽稍有缓解，停药病情即反复。

2 治疗及转归

2.1 治疗方法 93例患儿确诊后均按照儿童支气管哮喘防治常规中的GINA方案治疗，即按照患儿发作的级别，每天吸入糖皮质激素(普米克或必可酮)100～400ug/d，2次/d，临床控制三个月后，降级治疗直至停药。按需吸入β2受体激动剂(喘乐宁)或口服氨茶碱片4～6 mg/(kg·d)。口服酮替芬片，小于3岁每晚1 mg，＞3岁，早晚各一次，1 mg/次，疗程3～6个月。如停药后复发则重复以上治疗，总疗程3个月至2.5年。

2.2 结果 23例3～5 d咳嗽消失，45例5～10 d咳嗽消失，25例于治疗20 d咳嗽消失，10 d内咳嗽消失68例，占总数的73.1%，所有病例20 d内均达临床控制。复查呼气流量峰值(PEF)测定，均大于预计值的80%。随访3个月至1年，36例(38.7%)无复发，无不良反应;33例(35.5%)患感冒后出现咳嗽，予对症治疗及短期吸入β2受体激动剂，即得到控制。10例(10.8%)复发，出现持续性咳嗽，重复以上治疗方法，症状再次得到控制;11例(11.8%)转成典型的支气管哮喘，两肺出现哮鸣音，予哮喘常规治疗，病情控制;3例(3.2%)咳嗽消失1个月后病例流失。

3 讨论

CVA是支气管哮喘的一种特殊类型，也是引起儿童慢性咳嗽的常见病之一，慢性咳嗽常为CVA的惟一临床症，以夜间及晨起时为甚，干咳为主。目前CVA的发病机制尚未完全阐明，多数学者认为其本质与哮喘相同，以持续性的气管炎症与气管高反应性为特点，但无喘息发作，咳嗽而无典型哮喘的喘息的机理有学者认为:CVA的慢性炎症主要发生在大呼吸道，该部位的咳嗽感觉器最丰富，因而CVA的慢性炎症主要引起咳嗽。而普通哮喘的慢性炎症多发生在中小呼吸道，此处咳嗽感觉器相对较少，管腔较小，慢性炎症刺激导致平滑肌痉挛、气道狭窄、阻塞而出现典型的哮喘喘息［3］。CVA一旦确诊，即按支气管哮喘方案治疗，应用支气管扩张剂、吸入糖皮质激素治疗效果好，对生长发育无影响［4］。由于本病临床表现单一，且无特异性，无明显阳性体征，临床上极易误诊，误诊率可高达 82.5%［5］。国内外均有研究报道［6，7］，CVA 患者如不及早诊治，约有10% ～33%的成人及50% ～80%的儿童可发展成典型的哮喘。

通过对本组93例CVA患儿的临床分析，误诊的原因主要考虑为:①对CVA的认识不足是主要原因，一些医师对支气管哮喘的新知识、新概念理解和接受不同，因而对仅有咳嗽而没有哮鸣音的CVA反复多次应用抗生素无效的情况下，仍未意识到其为支气管哮喘的一种特殊类型。②询问病史不详细，特别是未询问过敏史及家族史，不能全面掌握患者的发病特点，仅凭单一的症状、体征就下结论。③部分医生滥用皮质激素，在使用抗生素的同时，加用了激素治疗，使病情一度好转，从而认为抗生素治疗有效而误诊为细菌感染性疾病，但未经系统治疗，停药后病情又反复。④医患关系不良，相互之间缺乏基本的信任及必要的沟通，即使考虑到本病，有的家属也不相信患儿患哮喘或担心长期吸入激素有不良反应而拒绝系统治疗。

综上所述，CVA是一种误诊率极高而容易贻误治疗的疾病，一旦误诊，大量抗生素的使用以及病情得不到有效的控制将影响患儿的身心健康，并且加重患儿家庭不必要的经济及精神负担。作为儿科临床医生，首先要加强对本病的认识，工作中尽职尽责，加强与患儿及家属的沟通，仔细询问病史，全面掌握患者的发病特点，特别是对于反复咳嗽大于一个月、应用多种抗生素治疗无效或停药后多次反复的患儿要警惕本病，对疑似病例可予支气管扩张剂诊断性治疗，做到及早诊断、规范治疗、控制病情、降低复发。

［1］向莉，胡仪吉.咳嗽变异性哮喘的诊治．实用 儿科临床杂志，2003，18(10):777．

［2］中华医学会儿科学会呼吸组.儿童支气管哮喘防治常规．中华儿科杂志，2004，42(2):100-104．

［3］王莹，陆小霞，陈和斌.慢性咳嗽的病因诊断．实用儿科杂志，2004，19(4):291-292．

［4］王风华，周武杰，翟所迪，等.哮喘儿童使用吸入性糖皮质激素安全性评价．中国医院用药评价与分析，2008，8(8):580-582．

［5］姜红，罗钢，姜红坤，等.儿童咳嗽变异性哮喘160例临床．中国误诊学杂志，2008，8(3):636-637．

［6］陈鲁.小儿咳嗽变异性哮喘误诊原因分析．第四军医大学报，2008，17(1):40．

［7］Todokoro M，Mochizuki H，Tokuyama K，et al.Childhood cough variant asthma and its relationship to classic asthma．Annals of Allergy Asthma，Immunology，2003，90(6):652-659．