32例慢性阻塞性肺疾病合并肺部真菌感染的临床分析

索瑞峰

近年来随着抗生素的滥用、激素及免疫抑制剂的长期使用、骨髓及器官移植的广泛开展，侵入性治疗手段的不断及肿瘤患者的放化疗，伴发真菌感染的发病率与日俱增［1］，其中慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者并发真菌感染的病例并不少见。本文拟通过回顾性分析自2007年5月至2011年10月在我院收治的COPD合并肺部真菌感染患者32例的临床特点及其治疗，以期为临床避免和减少院内肺部真菌感染提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 临床诊治的32例慢性阻塞性肺疾病合并肺部真菌感染患者中男 23例，女 9例，年龄 42～87岁，平均(58.3±5.4)岁。其中合并慢性呼吸衰竭进行机械通气12例，气管切开1例，合并糖尿病9例，严重营养不良11例，21例均有长期(＞2周)应用广谱抗生素史，18例有长期应用糖皮质激素史(＞3周)，19例曾行静脉置管。

1.2 临床表现 28例出现咳嗽、咳痰、气喘加重，其中黄白粘痰11例，2例咳血痰，15例咳白色粘稠拉丝样痰，29例表现为发热，6例出现呼吸急促;鹅口疮18例;体温37.6℃ ～39.9℃;17例血WBC ＞10×109/L，N ＞80%。胸部 X线及胸部CT出现胸膜下密度增高结节实变影7例，新出现肺部片絮影18例。

1.3 诊断标准 COPD诊断符合2002年中华医学会呼吸学会制定的COPD诊断治疗指南。肺部真菌感染的确诊标准:具有宿主发病危险因素;具有侵袭性肺真菌病的临床和影像学特征;具有组织病理学证据(肺组织标本经组织化学或细胞化学方法检出菌丝，并发现相应的肺组织害)和(或)微生物学证据(正常无菌部位所取得的标本培养阳性)。

1.4 治疗方法 所有患者治疗前肝、肾功能均正常。无氟康唑或其他三唑类药物过敏史。治疗方案在治疗COPD的基础上采用醋酸卡泊芬净(美国默克制药公司生产，批准文号:注册证号 H20080617)。首日 70 mg，次日起 50 mg/d，加入0.9%氯化钠注射液中静脉滴注，疗程2～4周，患者临床症状基本消失且体温正常5 d，或连续痰或其他标本涂片阴性后3 d，改为口服伊曲康唑胶囊(比利时杨森制药公司，批准文号:注册证号H20030695)口服序贯维持治疗，剂量为200 mg/d，总疗程3个月。以患者的临床症状、影像学和血、痰、中段尿及肺泡灌洗液真菌连续培养均正常＞1周等作为停药指标。

1.5 疗效标准 痊愈:临床症状、体征，实验室检查和真菌学检查恢复正常;显效:病情明显改善但临床症状、体征，实验室及真菌学检查一项阳性;有效:临床症状、体征略有改善，实验室及真菌学检查仍阳性;无效:临床症状、体征，实验室及真菌学检查均无改善或患者死亡。

2 结果

在所有32例抗真菌治疗的COPD合并肺部真菌感染的患者中，治愈12例，显效9例，有效7例，无效4例，总有效率87.5%;2例出现不良反应，其中低钾血症1例，1例呕吐，对症处理后缓解，无肝肾功能异常等不良反应。

3 讨论

COPD患者易合并真菌感染的原因可能为:COPD患者多为老年人，且可合并呼吸衰竭、肝肾功能不全，加重了机体防御和免疫功能的降低，易患肺部真菌感染;COPD为慢性老年性疾病，病程长，多在10年以上，易反复发作，迁延不愈，长期慢性炎症刺激导致小气道细支气管有不同程度的破坏，黏膜纤毛脱落、削弱，局部结构破坏致呼吸道防御功能减低，从而为真菌孢子的大量繁殖创造了条件，当外来的真菌孢子经呼吸道进入肺内时易发生肺部真菌感染。一般来说，长期服用广谱抗生素的患者如出现病情加重情况，但又无法从原发病角度合理解释，应及时考虑真菌感染病症的发生，并通过病原菌检测手段进行及时诊断，确诊的条件是真菌菌丝检测连续3次呈阳性者［2］。值得一提的是影像学检查尤其螺旋CT检查对肺部真菌感染的患者尤其重要，不但能够评估病情轻重，而且还能够评估治疗效果，对于指导临床用药至关重要。通过本组资料分析，我们认为COPD急性加重期的患者是继发真菌感染的高危人群，尤其是年龄＞70岁，住院时间＞30 d，长期使用抗生素及糖皮质激素，呼吸机依赖，有低蛋白血症，呼吸道侵袭性操作时是继发肺部真菌感染的易患因素。针对这些因素应对患者加强营养支持，加强呼吸道症状的观察和护理，减少医源性侵袭性操作，缓解期进行呼吸功能锻炼，对患者进行卫生宣教，缩短住院天数，以减少真菌感染的发生。在COPD患者易合并真菌感染治疗上本研究采用唑类(伊曲康唑)和棘白菌素类(醋酸卡泊芬净)联合用药，结果显示总有效率达87.5%，而且无明显不良反应，安全性好，值得临床推广应用。综上所述，针对COPD易发生肺部真菌感染的可能性临床医生应提高警惕性，做到及早现、早确诊和早治疗，以改善COPD患者的预后和降低住院费用。

［1］谢正平，戴峰，蒋燕，袁莉莉.肝炎后肝硬化并发肺部真菌感染X线表现及鉴别诊断.东南大学学报(医学版)，2010，29(2):166-168．

［2］兵祥.肺部真菌感染的诊断.中国实用内科杂志，2003，23(6):331-333．