腹腔镜手术治疗卵巢巧克力囊肿532例临床分析

刘碧芬 柳岚

卵巢巧克力囊肿，也称卵巢子宫内膜异位症囊肿，是生育年龄妇女的常见良性肿瘤。其主要临床表现是不孕、痛经及盆腔包块。本病以往多采用开腹手术方式治疗，近年，由于腹腔镜手术特有优点，成为既是本病诊断的金标准，又是治疗的首选方法。2001年9月至2011年9月我院经腹腔镜手术治疗巧克力囊肿患者532例，进行了总结，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 400例为已婚妇女，132例为未婚。年龄24～48岁，平均(34.12±6.22)岁。

1.2 临床表现 痛经132例，不孕121例，自扪到下腹包块3例，下腹痛伴性交痛56例，体检发现附件包块220例。妇科检查示子宫一侧或双侧可扪及直径4～10 cm质中等的包块，与子宫关系欠清。术前均行妇科检查、B超或彩超检查、血清CA125和CA199测定，对疑为卵巢子宫内膜异位囊肿者进行腹腔镜检查和手术，术后标本均送病理检查。

1.3 手术指征 B超或彩超附件囊肿囊壁较厚，囊液见细沙样光点，囊肿直径＞5 cm，血清CA125升高低于正常值3倍以下，结合病史基本排除卵巢恶性肿瘤。

1.4 手术方法 Olympus腹腔镜系统，康基公司生产的普通手术器械。患者取平卧位，采用全麻。于脐切口穿刺建立气腹、置镜，另取两侧左、右下腹部相当于麦氏点处，分别置10、5 mm Trocar。全面探查盆腔，了解盆腔粘连情况。先分离粘连，如有较致密含有血管的粘连，需先双极电凝再剪断，并结合钝性及锐性分离，以充分暴露囊肿。患侧卵巢表面直接用剪刀剪开卵巢上皮组织并扩大切口，钝性分离卵巢与囊肿，因巧克力囊肿囊壁与卵巢一般关系都较为致密，故分离过程中大多发生破裂，此时需沿破口将吸引器放入囊腔，吸取囊液，然后用抓钳抓持囊壁，助手钳夹卵巢上皮组织，向相反方向牵拉，完整剥除囊壁。如囊肿过大，可先切除部分囊壁，再剥除。剥离后的卵巢创面用双极电凝止血，尽量减少对卵巢的电凝，尤其是近卵巢门部位，保留卵巢的血供。残余卵巢不需缝合，开放愈合，以减少粘连的发生。如囊肿较大，粘连严重，估计卵巢功能已受损，为尽量避免复发，术中探查对侧卵巢正常，可行单侧附件切除术。盆腔内小片状或点状表浅异位灶用双极电凝电灼破坏。不孕患者同时行输卵管美蓝通液，了解输卵管通畅情况，输卵管伞部阻塞者行输卵管造口术，于伞部最膨大的薄弱处剪开，见美蓝液流出后用血管钳扩大开口，电凝边缘止血并使开口外翻。手术结束前用低分子右旋糖苷反复冲洗盆腔，以预防粘连。盆腔渗血者涂生物蛋白胶后留置引流管引流。

2 结果

本组所有患者均无中转开腹。无手术并发症。平均手术时间为(45.0±20.0)min，内出血量均＜100 ml。532例中行一侧囊肿剥除术351例，双侧囊肿剥除术149例，一侧附件切除术32例。术后311例均服用孕三烯酮2～6个月。211例患者皮下注射GHRHa 3～6个月。

本组532例随访6～24个月，有症状患者症状均缓解，且无明显并发症，囊肿复发53例。

3 讨论

正常情况下，子宫内膜应生长在子宫内，如子宫内膜的一些碎片随着经血通过输卵管进入腹腔，种植于卵巢，并在其上扎根生长，受内分泌的影响，种植于卵巢的子宫内膜会周期的脱落出血，在局部一点点地聚集，形成包裹性囊肿，因囊肿内含有陈旧性的深褐色粘稠性经血，看起来很像巧克力酱，因此得名巧克力囊肿。巧克力囊肿影响卵巢功能，使女性不易排卵，造成不孕。卵巢巧克力囊肿是生育年龄妇女的常见病，近年来发病率呈上升趋势，已成为生育年龄妇女最重要的妇科常见病之一。治疗的主要目的是缓解疼痛、提高妊娠率和避免复发［1］。

传统的治疗方法有药物和手术治疗，单纯药物治疗周期长、不良反应大、复发率高，故效果很不理想;手术治疗有腹腔镜和开腹两种。目前，腹腔镜手术已经成为卵巢巧克力囊肿的首选手术方式［1］。

腹腔镜手术治疗卵巢巧克力囊肿有很多优点:①腹腔镜手术是在相对封闭的腹腔内使用器械操作，避免了腹腔内器械长时间暴露于空气中，以及纱布拉钩等对腹膜血管肌组织的刺激和损伤，可减少术后粘连，有利于生育功能的恢复和改善。②腹腔镜手术可在放大的视野和明亮的的光源中操作，视野清晰，可较全面的观察盆腔内的病变情况，有利于发现卵巢或腹腔内的微小病灶，可用电凝烧灼卵巢粘连于子宫的小病灶，而达到治疗效果。还可对不孕症患者经过宫腔注入美蓝，镜下观察输卵管通畅程度，解除粘连再造伞端还可探查肝脾胃等上腹部器官，及时发现病灶。

目前国内已有一些文献报道［2-4］但是样本量均不大，我院至今已完成532例，是目前为止国内报道样本量最大的一个。在实践中我们体会到腹腔镜手术要注意以下事项:①卵巢巧克力囊肿往往与肠管、阔韧带后叶、骶韧带及后腹膜粘连，应先分离粘连，恢复正常解剖位置，避免损伤输尿管及髂血管。②远离卵巢门剪开卵巢皮质，先吸囊液，抽出部分较粘稠的巧克力样液体后注入消毒温盐水并反复进行注入抽出操作，大部分囊液抽出后扩大囊肿切口，直接抽吸冲洗，有利于后面的囊肿剥离。尽可能避免了直接行囊肿剥离导致的囊肿破裂。使较困难的囊肿剥离转变为较易操作的囊壁撕离，使手术时间明显缩短，并可能减少囊肿破裂造成异位内膜种植的机会。②囊壁边撕边用双极电凝钳电凝卵巢创面出血点，注意电凝时间不宜过长，否则影响卵巢功能。③电凝后卵巢回缩，形态自然，残余卵巢无须缝合。④对于年龄大无生育要求者可行患侧附件切除术。⑤对合并不孕患者同时行输卵管通液，必要时行输卵管造口术，术中腹腔冲洗改变了生殖内环境，利于术后受孕。

随着腹腔镜设备的不断完善，手术技巧的不断提高，“微创”理念逐渐为医患双方认同，而且已取得了良好的治疗效果，腹腔镜下卵巢巧克力囊肿剔除术保留了生育功能、创伤小、疗效确切并安全可靠，将是一种越来越受医患均欢迎的理想术式。

［1］李艳.腹腔镜手术治疗异位妊娠104例临床分析.腹腔镜外科杂志，2007，12(5):411-412．

［2］罗岳西，伍燕，李均.腹腔镜下卵巢巧克力囊肿剥除术250例体会. 四川医学，2009，30(12):1938-1939．

［3］文政芳，孙娟，张会强.96例卵巢巧克力囊肿腹腔镜手术治疗的临床分析.医学信息，2011，24(2):963-964．

［4］林芸.腹腔镜下与开腹巧克力囊肿剔除术疗效比较.吉林医学，2010，31(11):1444-1445．