人工股骨头置换术后应用华法林等抗凝后并发上消化道出血死亡1例

刘杰

1 病例资料

患者男，71岁，因左髋部疼痛、肿胀、功能受限17 h于2011年8月6日21时以左股骨颈头骨折之诊断收入院。自述十七个小时前不慎摔伤，当时自觉左髋部疼痛、肿胀、畸形，活动不利。前来我院就诊，门诊拍片示左股骨颈头下骨质不连续。以左股骨颈骨折头下型之诊断收入院。既往身体健康，否认肝炎及结核病史，否认手术史。否认烟酒不良嗜酒好。查:生命体征平稳，心肺正常，腹部无异常。左下肢呈外旋畸形，局部疼痛、压痛，大转子及纵轴叩痛。髋部不能主动活动。患肢足背动脉搏动可，各足趾感觉及运动良好。膝腱反射存在，巴彬氏征未引出。阅本院入院当日X线片示:左股骨颈头下骨质不连续。患者入院诊断:左股骨颈骨折(头下型)。入院后完善各项入院检查，血 RT、PT、KPTT、FP、INR、肝功肾功及空腹血糖心电图均正常。无手术禁忌。入院第2天13时于静脉复合麻醉下行左侧人工股骨头置换术。术中经过良好，术后安返病室。手术历时55分，未输血，输液1000 ml。术后给予常规抗炎补液换药治疗，并于术后12 h给予低分子肝素钙5000iu，1次/d肌内注射，阿斯匹林25 mg，2次/d口服。术后当晚给予华法林片2.5 mg，1次/d口服。患者一般状态良好。术后第十天13时许自述恶心，呕出咖啡色胃内容物约100 ml，自述上午食用4根冰棍。查体见生命体征平稳，心肺未见异常，腹部无明显压痛、叩痛，反射痛及肌紧张，肠鸣音未见异常改变。未排大便，询问病史既往无消化道溃疡等病史。无肝硬化病史等。考虑为胃肠刺激所致，予以蒙脱石冲剂3.0 g口服保护胃黏膜，并急停上述抗凝药物。未予其他处置。于当晚出现吐便血，血色为暗红色，量较大，次数较多。此时患者面色苍白，倦怠。测BP:100/60 mm Hg。请内科会诊后急检血 RT，KPTT，离子 +CO2cp等回报:血WBC:12.4×109/L(正常4～10)，红细胞1.62×1012/L(正常4～5.5)，HGB:47 g/L(正常 120～160)，血小板:515(正常100～300)×109/L，血 CO2cP:20.61(正常22～29)。凝血酶原时间PT:＞100S(10.2～15)，活化部分凝血酶原时间:＞100S(24～38)，国际化标准比率INR:＞10(0.82～1.15)。立即给予706代血浆500 ml静脉滴注并给予交叉配血后输入2单位红细胞悬液，盐水20 ml+洛赛克80 mg静推，口服果胶铋及云南白药半瓶，胃肠减压。并给予洛赛克80 mg 24 h静脉滴注。后于次晨即时转入内科治疗。转科时生命体征尚平稳。转入内科后给予一级护理，吸氧，洛赛克200 mg加入50 ml盐水中2 ml/h泵入，同时止血敏1.0静脉滴注，并给予立止血1KU每8 h肌内注射，云南白药及果胶铋口服，同时静脉输入六合氨基酸及脂肪乳及生脉等。并给予耐信20 mg，2次/d口服，阿莫西林2粒3次/d口服，奥硝唑片2片2次/d口服。于转入内科第二天6时许突然黑便，量约200 ml，测血压90/45 mm Hg，心率150次/min，呼吸喘促，考虑有进行性失血，予急查血RT，肾功，离子+CO2CP，并给予706代血浆扩容，予多巴胺升压，并输红细胞悬液2单位。予西地兰强心。此时血 WBC:正常，RBC:1.28 ×1012/L，HGB:36 g/L，血小板:401×109/L。低钾低钠低钙并血CO2CP:10.24。考虑为急性再次大量出血，治疗仍以止血输血抑酸护胃对症治疗，患者生命垂危。10时许患者平卧床上，贫血貌，呼吸喘促，心率150次/min，血压90/45 mm Hg，体温39℃，对症给予柴胡4 ml安痛定2 ml解热。15时许心跳呼吸消失，大动脉搏动消失，瞳孔放大至边缘，反射消失，心电图呈直线，抢救无效死亡。

2 讨论

骨科大手术后静脉血栓栓塞症发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。人工股骨头置换术属髋部周围骨折手术，属于骨科大手术。对接受骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。可以在基本预防措施、物理预防措施同时采取药物预防其发生。应用药物如低分子钙素及维生素K拮抗剂华法林等。低分子肝素一般比较安全，髋关节周围骨科手术中应用低分子肝素预防静脉血栓一般于术后12 h后应用常规剂量，慎与乙酰水扬酸制剂联合应用，易加大出血倾向。另华法林在应用中应严格定期复查INR等指标，根据指标调整剂量直至平稳。一般应用3 d后应复查INR等指标，根据情况调整华法林剂量。而此例患者术后10 d内未见INR等复查记录。患者的死亡原因为低血容量休克，上消化道出血。患者既往无硬化病史，无饮酒史，无胃病史。不排除应用抗凝药物造成凝血系统出现问题。因此，在临床应用抗凝药物时，兼具有出血的危险性，严重的可危及生命甚至造成死亡，临床医生应丰富自已的业务知识，用药前认真阅读药品说明，严格掌握应用方法及注意事项及禁忌，严密监查药物副作用，根据情况如需复查检验指标，应做到及时复查。另外药物的联合应用会增加出血并发症的可能，一般不主张联合用药。以便达到预期良好的治疗效果，完成自已的职责和使命。