腰-硬联合麻醉在剖宫产术中失败的原因及对策

刘昌举

过去剖宫产术常选用硬膜外麻醉(EA)，但存在起效慢、阻滞不够完善等缺陷。腰麻(SA)起效快，作用完善肌松好，但对血流动力学影响较大，同时头痛发生率较高。腰-硬联合麻醉(CSEA)结合了EA和SA的优点，在剖宫产手术中逐渐广泛使用但此方法在使用过程中很可能会因为医护人员麻醉技术不够熟练或着产妇本身原因最终导致麻醉的失败。本文笔者就2008年～2011年间我院收治的2017例剖宫产患者进行腰-硬联合麻醉失败的原因进行了探讨，现报告如下。

1 资料与方法

2008～2011年间我院共收治无妊娠合并症的足月孕产妇2017例，所有患者在行剖宫产手术时应用腰硬联合麻醉方法。年龄20～40岁，身高150～170 cm，体重范围在61～93 kg间，ASAⅠ～Ⅱ级。所有患者均排除先兆子痫、大出血等异常妊娠病例及对腰-硬联合麻醉禁忌征患者。

麻醉具体实施方法:选L2～3或L3～4棘突间隙，使产妇左侧俯首抱膝，从而将腰部屈曲卧位，采用一次性腰-硬联合麻醉穿刺包将硬膜外腔穿刺，在此过程中要突破黄韧带并负压测试，确认进入膜外腔无误后用笔尖式细腰麻针经硬膜外穿刺针内腔从而进入蛛网膜下腔，密切观察脑脊液回流情况并进行详细记录。

2 结果

所有患者中，1次腰麻穿刺失败的患者有105例，有74例患者是在将产妇的体位调整后进行联合麻醉而发生腰麻穿刺失败。现将失败原因总结归纳如下:①在最初置入腰穿针时，在前方如果遇到骨质，那么腰穿针则不能进入蛛网膜下腔，没有突破感也没有脑脊液回流现象的发生，这种状况患者有57例;②穿刺时有突破感，并无脑脊液回流现象的发生，见脑脊液少量回流，在前方会遇到骨质的患者有15例;③有16例患者是在在穿刺进行时腰麻针被弹回约1～2 cm，没有明显的突破感也没有脑脊液回流现象的发生;④患者中有9例在治疗中无任何突破感也没有脑脊液回流现象的发生;⑤患者中既有突破感也有脑脊液回流现象，在注药后腰麻效果不明显的患者有8例。上述腰麻穿刺失败的患者均是在硬膜外麻醉环境下进行的手术治疗。

3 讨论

蛛网膜下隙麻醉，由于腔内充满脑脊液，因此也被称为脊髓麻醉。蛛网膜下隙处在脊髓蛛网膜和软脊膜之间，其穿刺进路可以分为两种，包括正入及侧入。正入法是指穿刺针棘突连线刺入，进针时针尖和棘突的方向要保持一致。侧入法则是取距离脊中线1.5～2.0 cm处为穿刺点，此时注意要让穿刺针的使用，使其避免触碰到棘上韧带与棘间韧带。剖宫产手术有麻醉平面的要求，而腰部腰硬联合麻醉大大满足了这一要求，同时也增加了麻醉的安全系数。临床应用中麻醉失败的原因分析如下:①在采用侧入法硬膜外穿刺时，会出现如下情况，如果针尖偏离硬膜曩较小，腰麻针穿入后又穿出就会遇到前方硬骨质。②硬膜外间隙是极为狭窄的间隙，因此在麻醉时，穿刺针的间隙的范围在1～6 mm间。有文献报道显示，部分患者由于其腰部硬膜外间隙宽度大，此时就会出现第三及第四种情况，因此要采取措施须将腰麻针拔出，将硬膜外针向前推进1～2 mm后再置入腰麻针。③在腰穿针进入蛛网膜下腔后，没有任何软组织进行保护，此时穿刺针并不稳定，从而会导致第五种情况的发生。因此要特别注意在经腰麻针注药时，要严格操作，务必要将腰穿针稳定，以避免移动所导致脊麻失败状况的发生。④常人脑脊液的粘滞性(与蛋白含量有关)、压力(与脑脊液生成量有关)有很大的波动范围果加上年龄、病理因素的影响，有时差异很大。

综上所述，只有在熟练掌握椎管内麻醉解剖基础知识，并在实践中不断加强自身学习及医术的精进，不断总结穿刺失败的经验与教训，才能提高椎管内麻醉穿刺技术的成功系数，从而降低剖宫产术中腰-硬联合麻醉的失败率。

［1］ 盛卓人，况珗，李文硕.临床麻醉学.上海:上海科学技术文献出版社，1999:91.

［2］ 刘瑗.腰-硬联合麻醉应用于剖宫产手术腰麻失败原因分析及预防措施.中国社区医师(医学专业)，2011，13(22):9.

［3］ 常其敏，苗民，陈庆一.左旋布比卡因在蛛网膜下腔阻滞麻醉中的效果观察.安徽医药，2005，9(4):.255-256