复杂胫骨平台骨折三柱分型手术治疗疗效分析

李勇 李宗泽 胡国华 胡海权

笔者自2009年9月至2011年3月，运用胫骨平台三柱分型，在充分保护患肢血运的条件下对所有病例进行手术，采用联合手术入路、双或三钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折13例，获得满意疗效。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组13例，男10例，女3例;年龄18～71岁，平均42岁;致伤原因:车祸伤8例，高处坠落伤3例，重物砸伤2例。按Schatzker分型:Ⅳ型4例，Ⅴ型5例，Ⅵ型4例。按照罗从风等平台三柱分型［1］:胫骨平台分为外、内、后三柱，将累及了骨皮质破裂定义为柱骨折，本组双柱骨折10例，三柱骨折3例。本组病例均为闭合性骨折，2例合并外侧副韧带损伤，1例合并外侧半月板损伤。

1.2 手术方法 患者取仰卧位或漂浮体位，在腰硬联合或全身麻醉、气囊止血带下，采用前外侧+后内联合入路或前外侧+后侧倒L形联合入路。根据骨折的实际情况复位骨折，先以巾钳、克氏针等临时固定，尽量恢复关节面平整，如有骨折塌陷撬拨复位，空腔内充分填塞植骨，C型臂X线机检查关节面及骨折复位情况，尤其要注意恢复下肢的力线。通过前外侧切口时，在半月板下水平切开关节囊韧带并用粗缝线向上拉起，能够清楚观察到胫骨关节面，进行直视下复位。一般外侧用高尔夫钢板，内侧安放3.5系统小“T”或“L”形支撑钢板，后侧用3.5系统小“T”支撑钢板或3.5系统重建钢板、有限接触动力加压钢板(LC-DCP)，根据术中骨折情况选用双或三钢板作固定。骨折处理完后，对2例侧副韧带断裂进行修复，1例半月板边缘撕裂用可吸收线予以修补缝合。

1.3 术后处理 术后第2天患者可主动行股四头肌舒缩锻炼，如术后3～4 d伤口愈合满意，对没有合并侧副韧带、半月板损伤者使用CPM进行持续被动活动。合并有韧带、半月板修复重建者行外固定保护3～4周，拆除外固定后再进行被动和主动训练。所有患者6周后扶拐不负重行走锻炼，3月后开始部分负重，完全负重则需等到骨折愈合及X线片示骨痂形成后开始。

2 结果

本组13例患者术后随访时间8～26个月，平均12个月。膝关节功能恢复情况按Merchant评分标准评定［2］:优7例，良4例，中1例，差1例，优良率为84.6%。骨折愈合时间为14～20周，平均15.8周。本组患者均获临床愈合，无切口感染、内固定松动断裂等并发症，1例关节软骨缺损太多，术后发生创伤性关节炎;1例术后2个月关节面再塌陷，考虑与术中植骨量不足、术后过早负重有关。

3 讨论

胫骨平台骨折是膝部高能量损伤导致的关节内骨折，多为严重暴力所致膝关节受轴向压应力及内翻或外翻应力的联合作用而造成形态多样的骨折。按照Schatzker分型中的Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折，平台塌陷劈裂和分离移位明显，关节面损伤严重，多合并软组织损伤，膝关节功能影响等严重特点，被称为复杂胫骨平台骨折。其治疗一直是创伤骨科的难题，理想的治疗方法包括骨折尽可能达到解剖复位、恢复胫骨对线、坚强内固定以及早期功能活动。采用牵引或管形支具等闭合方法来维持关节复位及轴向对线常难以成功，谌业光等［3］认为复杂胫骨平台骨折非手术治疗效果不佳，必须行手术治疗。

3.1 分型方法对临床指导意义 胫骨平台骨折目前被广泛接受的是Schatzker分型方法，但是这种分型方法主要是基于骨折正位X线片，由于平台的解剖特点，通常X线片不能反映出骨折的全部特征，特别是在粉碎骨折情况下，此时CT或MRI检查将可详细了解各骨折块的相互关系和移位情况。张贵林等［4］总结手术复位不佳的原因，认为手术应依据骨折的临床分型，选择适当的手术入路，更好的暴露胫骨关节面进行骨折整复。运用平台三柱分型方法进行骨折分型，在术前进行评估骨折处塌陷的面积、严重程度以及移位情况，有利于加强对胫骨平台骨折的诊断，同时能够帮助选择手术入路、制定更为合理的骨折复位和内固定方案，一种合理的骨折分型方法有利于促进胫骨平台骨折的治疗。

3.2 手术入路和内固定物的选择 在明确了手术方式后就应考虑手术入路的选择，内、外侧柱的骨折一般应用前外侧+后内侧联合入路，涉及到后柱的骨折应用前外侧+后侧倒L形联合入路。治疗复杂胫骨平台骨折，以往多提倡广泛暴露以达到解剖复位，并应用多块大的节段钢板予以坚强固定，这种手术方法常导致伤口并发症。罗从风等［5］采用改良双钢板法治疗复杂胫骨平台骨折，有效地避免胫前缺血的同时，使得内外侧胫骨平台骨折得到有效的复位和固定，认为是一种较好的手术方法。采用联合入路可以获得平台更加充分的暴露，前外侧切口用以复位和固定外侧平台骨折的同时，可处理半月板及交叉韧带损伤，且切口下丰富的肌肉组织可以很好地覆盖较大的内置物，本组均采用高尔夫钢板。胫骨前内侧区域是一个相对缺血区，偏后的切口保证了后内侧切口与前外侧切口间有足够宽的皮桥，采用后内侧入路时注意尽量减少胫骨前内侧的暴露，将皮肤和皮下组织一同掀起，以防止术后出现皮肤坏死，内侧采用3.5系统“T”或“L”形小钢板固定，对周围覆盖的软组织影响较小，能更好的避免伤口并发症的发生。后侧采用倒L形切口时，为减少血管损伤，避免过度向外下侧分离，后外侧钢板可斜形放置，同时胫骨后髁与干骺端移形部有弯度较大的解剖特点，后侧采用3.5系统钢板固定，钢板必须有精确的塑形，尽量与胫骨骨皮质紧贴，达到有效固定骨折的效果。

3.3 术后关节功能锻炼 胫骨平台骨折常合并膝关节周围软组织损伤，术后容易发生关节内的粘连和周围软组织的挛缩，影响术后膝关节功能。为了尽可能恢复膝关节的功能，术后要遵循早锻炼，晚负重的功能锻炼原则。如果患者情况允许，应术后早期利用CPM机进行下肢被动运动，使用CPM机时开始活动度应小，循序渐进，逐渐增加CPM活动范围。在有效固定原则下进行关节被动活动，不但有利于增加关节软骨的营养代谢能力，还能加速关节软骨及其周围组织的愈合，对减轻术后膝关节粘连僵硬有良好的作用。解剖钢板对骨折能形成较好的支撑固定作用，但术后不宜过早负重，过早负重可导致关节面再次发生塌陷，移位不良影响膝关节功能，Ali等［6］报告术后过早负重会导致手术失败率的增高。本组病例中亦有如此的经验教训。

［1］Merchant TC，Dietz FR.Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shats．Bone Joint Surg(Am)，1989，71(4):599．

［2］罗从风，胡承方，高洪，等.基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型．中华创伤骨科杂志，2009，3(11):201-205．

［3］谌业光，王军，武兴国，等.改良入路双钢板固定治疗复杂型胫骨平台骨折．中国骨与关节损伤杂志，2010，25(1):72-73．

［4］张贵林，荣国威，吴新宝，等.胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因分析．中华骨科杂志，2000，20(4):219-221．

［5］罗从风，陈云风，高洪，等.改良双钢板法治疗复杂胫骨平台骨折．中华骨科杂志，2004，26(6):326-329．

［6］Ali A M，El-shafie M，Willett K M.Failure of fixation of tibial plateau fracture．Orthop Trarma，2002，16(5):323-329．