结肠癌并发急性穿孔诊治及58例治疗体会

张杰

结肠穿孔是结肠恶性肿瘤的严重并发症，病情急，感染严重，病死率高，临床发病并不少见。现将我院2001年1月至2011年1月共收治结肠癌急性穿孔38例，占同期结肠癌患者的1.54%(38/247)，高于鲁智［1］报告 1%(4/417)。

1 临床资料

1.1 一般资料 男21例，女17例，年龄55～73岁，平均63.5岁。升结肠癌6例，横结肠癌4例，降结肠10例，乙状结肠癌18例。高、中分化腺癌(Ⅰ、Ⅱ级)12例，低分化腺癌20例，粘液腺癌6例。结肠动脉根部或(和)腹主动脉周围淋巴结转移18例，肝转移6例。按大肠癌临床病理分期试行方案(Dukes)，Ⅲ期18例(DukesC)，Ⅳ期11例(Dukes D)。

1.2 临床表现及诊断 均骤发急腹症，表现为急性弥漫性腹膜炎。手术前后采集病史，慢性腹痛22例;消化不良5例;粘液血便15例无明确原因贫血、消瘦6例。术前体检扪及腹部包块4例;腹穿抽出脓性液7例;腹部CT发现腹部包块25例(其中肝转移6例;立位腹平片有膈下游离气体21例，癌胚抗原阳性或定量大于5 μg/L 20例。术前临床确诊25例，误诊为急性阑尾炎8例和胃穿孔5例。急腹症病程最长74 h，最短 6 h，平均 16 h。

1.3 围手术期处理和术式 术前抗感染等处理后急诊手术。术中探查明确后即缝合穿孔灶，及时用大量温蒸馏水冲洗腹腔，使用多层纱布包裹、覆盖或FT-H胶涂癌肿表面，于癌肿所在肠腔内注入氟尿嘧啶25 mg/kg，用氟尿嘧啶0.5 g静脉滴注，关腹前再用温蒸馏水冲洗及氟尿嘧啶浸泡;根治术22例，姑息性切除术11例，外置造瘘5例。10例行右半结肠切除术，一期吻合;19例行左半结肠切除或行乙状结肠切除术，一期吻合加横结肠造口术;5例因肿瘤无法切除行乙状结肠双腔造口术;4例行降结肠肠单腔造口术;术后加强抗感染、营养支持、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，并早期进行个体化疗、免疫治疗和中药治疗等肿瘤综合治疗。

1.4 结果 术后并发切口感染及裂开6例，严重肺部感染2例，感染性休克1例，吻合口瘘1例，多器官功能衰竭4例。围手术期死亡5例。

1.5 预后 出院后共随访26例。18例Ⅲ期患者均行根治术，5例存活48个月健在，余平均存活29个月;11例Ⅳ期患者行姑息切除术后分别存活16个月、12个月、10个月、9个月，余存活均少于6个月。根治术和姑息性切除，术后平均生存期分别为34.5月和10.2月。

2 讨论

2.1 临床特点和诊断 结肠肿瘤穿孔的发病率据文献报道为3% ～5%［2］，男性发病比女性多见。结肠有其自身的特点:肠壁薄，血供差，结肠内液体成分少，细菌量多。肿瘤病灶及穿孔好发于左半结肠，其中以乙状结肠为最常见。结肠癌并发急性穿孔的常见部位是原发病灶，穿孔多因癌肿溃疡穿透肠壁或伴梗阻，近侧结肠内压增高不能通过回盲瓣得到缓解，诱发癌肿破溃或盲肠缺血坏死穿孔［1］。也有报道认为因梗阻引起近端管坏死较之肿瘤本身破溃穿孔更常见。有文献［3，4］报道，穿孔发生于肿瘤原发灶者治疗效果较好。临床表现为骤发急腹症和弥漫性腹膜炎，术前常误诊，耽误手术时机，影响手术处理。我们体会具有下列特点患者应考虑结肠癌急性穿孔:①年龄大于60岁，既往有慢性腹痛、消化不良和粘液血便史，大便习惯改变，不明原因体重减轻、消瘦和贫血，骤发急腹症和弥漫性腹膜炎，无烧灼样、刀割样痛。②腹穿液脓性，略带咖啡色，镜检有瘤细胞。③体检或B型超声波发现腹部包块，X线示膈下游离气体。术前应查癌胚抗原，可协助诊断和判断预后，文献报告，癌胚抗原是最有价值的随访指标［5］。CT检查对判断是否存在邻近脏器侵犯具有较高特异性，对肝转移癌诊断率达95%［6］。

2.2 治疗 结肠癌并发急性穿孔的患者一般状况较差，病情较急，急诊手术应以抢救生命为主要目的。继发性腹膜炎引起感染性休克是危患者生命的凶险预兆，因此积极抗休克、抗感染、纠正水电解质紊乱、迅速改善全身情况、行急诊手术是目前最有效的治疗措施［7，8］。本组5例于术后围手术期内便因感染性休克而死亡。患者的预后主要与肿瘤的病理分期和浸润程度相关，因此在处理腹膜炎的基础上应力争一期切除肿瘤。手术方式的选择应根据病情而定，“传统的手术方案通常在急性期只行肠道减压和腹腔引流术，急性期过后再行二期手术”这种处理方法将会累积增加手术死亡率，且不能及时根治原发病变，因此目前倾向尽可能一期肿瘤切除，只要患者一般情况许可，局部肿瘤能够切除，而腹腔污染不是很严重，可不必拘泥于穿孔时间，应争取一期切除。有资料［2］表明，腹腔内炎症能够延迟或阻碍癌细胞的种植和扩散，因此选择择期或即期手术都是可行的。在一期肿瘤切除后，选择一期或二期肠吻合术，主要根据患者的全身情况及肿瘤所在部位来决定:一般来说，肿瘤和穿孔位于右半结肠者，常用一期肠吻合术;对于左半结肠癌穿孔，由于污染较严重，常采用结肠造口术，待患者腹膜炎症状消失或全身情况好转后再行二期肠吻合术;但这样做将增加手术次数，而且由于术后的腹腔粘连会增加二期手术时的操作困难，近年来随着外科技术的提高(包括手术操作熟练、术中腹腔冲洗、结肠清洁灌洗以及新一代高效抗生素的应用，术后营养支持的进步)，主张尽量对结肠癌穿孔行一期肿瘤切除肠吻合术。理由有以下两点:①病理分期相同的结肠癌穿孔患者，其远期生存率基本相同，实施姑息性切除治疗，只要病情允许则应积极行一期肿瘤切除肠吻合术，可使肿瘤切除时间提前2～6周，减少了二期手术时肿瘤细胞的扩散机会。②采用一期肿瘤切除肠吻合术，比分期手术更易被患者接受。所以对全身情况较好、肠管水肿不十分严重、腹腔污染较轻的左半结肠癌穿孔可行一期吻合，防止术后出现吻合口漏的关键是遵照夏穗生教授提出的“上要空、口要正、下要通、血运好，无张力”和“引流要超过危险期”的原则;同时进行术中的肠道减压、清洁灌洗以除去结肠内的粪便，减少细菌及毒素含量及吻合口要牢靠;关腹前要用大量生理盐水及灭滴灵溶液对腹腔彻底冲洗，术后早扩肛、早排气、早进食有利于吻合口的愈合，防止吻合口漏的发生;本组19例行肿瘤切除加一期吻合均遵照上述原则，部分病例行预防性横结肠造口，患者愈后均良好;但是，对于高龄结肠癌患者，体质相对较差，手术承受力差，肿瘤恶性程度多较低，二期手术切除肿瘤对远期疗效影响不大，对此不应过分强调一期手术［8］。外置造瘘适于病程较长，腹腔严重污染，患者情况差或有中毒性休克，需要尽快结束手术者;姑息性切除术，适于有远处转移者;姑息性切除仍有重要作用，姑息性切除可减轻机体的肿瘤负荷，有利于提高术后化疗、免疫治疗和中医药治疗等综合治疗的疗效，延长患者的生存期。随着肿瘤综合治疗水平提高，姑息性切除手术有一定意义。当肿瘤局部与邻近组织发生粘连、固定时，术中判断极重要，看似无法切除，然而仔细分离仍能切除，部分病理检查结果表明临床上所见的粘连系炎症反应，如果放弃切除手术，患者就将丧失治愈机会。文献报告［9］，当确诊为结肠癌时，已有20% ～40%发生肝转移，自然生存期很短，但是，如能及早治疗，其疗效还是较好的，手术后5年生存率可达25% ～39%，中位生存期26～34月，仍有65%再发率，再次手术切除复发肝转移癌，5年生存率可达30%。因此，发现结肠癌肝转移，有条件时首先考虑切除肿瘤本身或身体状况不能耐受则采用结节内无水酒精注射或动脉栓塞化疗等。吴伯文等［10］报道，大肠癌肝转移术后密切监测，复发争取再切除和综合治疗是提高远期疗效的关键;腹腔温热灌洗法对癌细胞具有良好的多重性的杀伤效应［11，12］，可提高手术疗效，应提倡应用。田伏洲等［13］报道，对于进展期大肠癌术后患者使用自身肿瘤浸润淋巴细胞及重组白细胞介素-2联合化疗能明显降低局部复发及远处转移率，提高疗效。结肠癌急性穿孔必须手术治疗。降低围手术期病死率和延长患者术后生存期的关键是对此病有足够认识，尽早确诊积极手术，选择合理的术式，重视围手术期处理和肿瘤综合治疗。

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