重度脑外伤合并多种并发症1例的救治与护理体会

胡明霞

随着交通事故的增多，重度脑外伤较为常见，重度脑外伤的并发症也较多。本院2012年2月11日收治1例重度脑外伤患者合并多种并发症患者，经抢救、对症治疗、护理监测和康复指导，患者转危为安，治愈出院，现报告如下。

1 病例资料

1.1 治疗与结果 患者李某某，男54岁，已婚，个体户。2012年2月11日因开车不慎与一辆卡车相撞，车辆碰翻，经交通部门出动吊车后才将患者从驾驶室拖出，当时头面部多处受伤，左颞部头皮巨大血肿，面部出血较多，左鼻腔有血性脑脊液流出，左侧瞳孔φ3.5 mm，右侧瞳孔φ3.0 mm，对光反射弱，患者处昏迷状态，立即将患者平放于救护车床上，清理伤口，止血，通畅呼吸道，气管插管，上呼吸机，以留置针作静脉穿刺，开双静脉通路滴注，一侧静脉滴注20%甘露醇针剂125 ml，作哌拉西林针剂皮试，另一侧先以左氧氟沙星针剂100 ml抗感染，输平衡盐溶液，亚低温治疗，减轻脑水肿，压迫止抽，压迫止血，清创缝合，包扎，导尿，静脉滴注止血敏针剂6.0 g，止血芳酸针剂0.2 g+5%葡萄糖250 ml静脉滴注，5%葡萄针剂500 ml+脑蛋白水解物30 mg 5支，静脉滴注，同时作心电监测，患者血压:80/60 mm Hg，心率106次/min，呼吸8～24次/min，不规则，时快时慢，扩容升压补液支持治疗，采静脉血样，查血常规、肝肾功能、电解质，出凝血时间，电话通知急诊科准备输血，将患者平安送入本院急诊科后患者生命体征基本稳定，急查颅脑CT和胸部CT，颅脑CT提示:左颞顶区硬膜外血肿8×5 cm2，颅内脑组织多处点状出血灶，脑水肿，颅底部小血肿，左颅底骨裂，线状骨折，左肱骨X线片示:左肱骨骨折，右侧上肢无骨折。CT胸部提示:右肺中叶模糊影，左第8、9肋骨骨折。查血象及肝肾功能、电解质，患者作完检查后立即送手术室行开颅血肿清除术，同时治疗肱骨骨折，3 h后手术成功，患者入病房后仍处昏迷状态，持续以呼吸机维持呼吸，上鼻、胃管，注射适量牛奶、鸡蛋花、蔬菜汁，因我们采用了人工冬眠，体温一直在38℃以下，次日下午患者发热，体温达39.4℃，双肺可闻及干湿罗音，考虑呼吸道感染，以头孢地嗪针剂3.0 g抗感染、吸痰、清理呼吸道，更换吸氧管等，查血糖，空腹血糖12.4 mmmol/L，以胰岛素针剂治疗后，将血糖逐渐控制在正常范围上限，第3天患者排柏油样大便约50 g，考虑患者已发生应激性胃溃疡或胃黏膜糜烂，以奥美抗唑针剂40 mg，静脉滴注2次/d，患者自入科以来，尿多，每日3500～4600 ml，第8天小便浑浊，作尿培养提示:感染粪肠球菌、大肠埃希菌和鲍曼不动杆菌，对奥硝唑敏感，静脉滴注奥硝唑针剂3 d后尿色恢复正常。因尿多，患者血钾、血钠均低，血钠125～130 mmmol/l，血钾2.8 ～3.2 mmmol/L，经补充氯化钾和氯化钠后电解质基本维持正常，患者曾发生多次抽搐，镇静对症治疗后好转，经改善脑循环、抗感染、亚低温治疗，纠正水电解质、止血、脱水及护理，患者入院后第15天神志恢复，颅底脑脊液漏消失，尿量恢复正常，拔除气管插管、鼻胃管及导尿管，继续营养脑组织，支持对症治疗，鼓励患者进食，先进食流质食物，逐渐变稠。1月后患者颅脑血肿大部分吸收，脑水肿消失，患者能下床活动。2012年3月26日患者治愈出院，出院前颅脑CT提示:左颞顶区血肿4×2 cm2，颅底骨裂消失，未见其他出血灶，无脑水肿，左颞顶区颅骨部分缺损。胸部CT检查提示:双肺未见异常，左胸8、9肋骨骨折，X线肱骨片提示:左肱骨骨折，断端复位较好，有骨痂形成，查血象、肝肾功能、心电图均正常。

1.2 护理 该患者脑外伤后处昏迷持续状态，呼吸不规则，持续以呼吸机维持呼吸，由于我们赶到现场及时，患者由驾驶室拖出时，头部出血较多，经清创处理，压迫止血，输液抗感染、止血，患者未发生颅脑感染，住院期间因长期机械通气，也可能与气管插管时损伤气管黏膜或体质弱、昏迷等因素有关，患者发呼吸道感染，由于我们发现及时，患者呼吸道感染控制，患者泌尿系感染也可能与长期昏迷有关。该患者因监测得当，心率、呼吸、脉搏、血氧饱和度、血糖基本维持在正常水平，虽然血压曾一度下降，呼吸心跳不规则，经对症治疗后好转，通过加强基础护理，鼻饲，清洗皮肤，对压疮处理较好，患者尽管昏迷半月余，未发生Ⅱ度压疮，由于我们发现患者排黑便及时，鼻饲奥美拉唑、静脉滴注抗生素和止血针剂，输血支持治疗后，患者消化道出血很快控制，我们在监测生命体征的同时，对血糖监测也比较规范，患者血糖一直控制在正常值上限，减轻了因高血糖引起脑组织损伤。该患者手术成功，未发生脑疝，常规脱水、营养脑细胞治疗后，患者半月后意识恢复，经心身护理和康复指导，患者逐渐康复，1月后能下床活动，出院前给患者作了院外康复指导，并嘱患者按期来院复查。

2 讨论

近年来，我国交通事故有增多趋势，交通事故引起重度颅脑损伤较为常见，本科近3年收治颅脑损伤患者近百名，其中重度颅脑损伤24名，治愈仅8名，本文患者是唯一1名昏迷半月以上救治成功者，除手术成功外，主要护理监测得当，我们除常规护理外，对生命体征、呼吸道及其分泌物、大小便的变化、皮肤、瞳孔、意识、血养饱和度、血糖等进行监测，发现异常及时处理，通过这例患者的治疗与护理，使我们对重度颅脑损伤患者的救治有了新的认识:医术要精，护理要严，观察要仔细，永不放弃。