胰腺癌早期诊断治疗及临床研究进展

杨天华

胰腺癌在肿瘤发病中排第五位，在我国上升趋势，是一种早期诊断困难、进展迅速、预后极差的消化系统恶性肿瘤，因此，近年来对探讨胰腺癌早期诊断及治疗方法的进展日趋重视，积极早期及时进行筛查，对于改善胰腺癌预后，提高患者生存质量意义重大。

1 早期胰腺癌诊疗情况

临床的研究已经认识到，当胰腺癌直径小于1cm时，病变局限于导管皮内，根治术后5年生存率可达100%，当直径＞1cm时，5年生存率降为17%～41%[1]，国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会的TNM分期(2002年第6版)将胰腺癌直径＜2cm定位为Ⅰ期。

2 胰腺癌病因和发病机制研究进展

现有文献表明有多种因素与胰腺癌发病相关，包括环境因素、内外科疾病因素、遗传因素和职业因素，基因突变，有研究表明端粒酶活化在胰腺癌发生中起重要作用。2004年哈佛公共卫生学院对胰腺癌危险因子进行分级，已明确危险因子有吸烟、家族史、基因突变如BRCA2基因突变、K-ras原癌基因突变;中度级别可疑危险因素包括慢性胰腺炎、糖尿病、肥胖;低级别危险因素包括运动量，长期服用非甾体消炎药、及糖类摄入过多等。在众多胰腺癌危险因素中，一些临床病历随访分析提示:长期患慢性胰腺炎的患者，发展为胰腺癌危险性明显高于普通人群，病因学及病理学方面的分析认为，胰腺的慢性炎症逐渐破坏和损伤胰腺的正常生物屏障，长期刺激可诱发胰腺癌。另外糖尿病与胰腺癌关系一直是临床流行病学研究热点，长期糖尿病是胰腺癌危险因素，新的初发糖尿病是胰腺癌早期症状之一。Mayo Clinic提出了早期胰腺癌筛查策略:即将新的初发糖尿病患者作为早期胰腺癌筛查指标。初次筛查发现新的糖尿病患者，即开始二次筛查，即检测胰腺癌相关糖尿病标记物，最后通过影像学及细胞学检查加以确诊[2]。

3 胰腺癌诊断方法研究进展

3.1 症状与体征 胰腺癌早期症状为上腹部不适或隐痛、胀痛、钝痛，极易与胃肠肝胆疾病相混淆，胰头癌以腹痛、黄疸、上腹部饱胀不适为最多见，胰腺体尾癌则以腹痛、上腹部饱胀不适、腰背痛为最多见，厌油腻、体重减轻而无其他原因易是早期临床经常表现之一。早期查体多无阳性体征。中上腹及左中上腹部压痛值得注意。腹部肿块、腹水、肝胆肿大、黄疸多为中晚期表现。

3.2 超声影像检查 腹部胰腺超声检查典型表现为低回声、回声不均匀、边缘不规则的实性肿物，当胰头部直径大于4cm时常提示胰头部占位，可以作为普查和初筛的方法;超声内镜(EUS)和胰管内超声(IDUS)可测到＜1cm的小胰癌，并且在超声内镜引导下可行胰腺肿块穿刺针吸活检(EUSFNA)，EUS-FNA诊断胰腺癌敏感性和特异性分别达84%和97%;三维超声内镜和三维腔内超声有利于观察病灶空间结构和比邻关系。

3.3 CT影像 超薄多层螺旋CT(MDCT)目前被很多学者认为是胰腺癌诊断和分期首选方法，早期胰腺癌表现除了显示为低密度肿块直接征象外，其间接征象的显示对诊断很重要，随着扫描和数据处理技术的进步，三维重建、曲面重建及三维多重胆管摄影技术发展并应用于肿瘤的早期诊断上。

3.4 ERCP 是鉴别诊断胰胆管疾病的重要手段对胰腺癌诊断敏感性70%～90%，特异性50%～94.3%，可通过ERCP获得细胞学诊断，日本学者2009年报道一种改进ERCP方法，采用一种导丝引导下细胞学检查敏感性提高93%，特异性提高100%，是一个值得期待方法[3]。

3.5 MRIMRCP是MR水成像，主要原理是利用体内含水量大的液体(胰胆液、脑脊液、尿液)作为天然对比，使图像黑白分明，使含液腔是、更清晰。

3.6 胰管镜 基于ERCP经口胰管镜，(POPS)就是利用胰管镜通过十二指肠镜钳道插入胰管，直接观察胰管内病变，对小胰腺癌发现具有极大应用价值。[4]，

3.7 血清肿瘤标记物 CA199 CA50 CA195 CA242是临床上常用肿瘤标记物，联合检测可提高敏感性和特异性，其中CA199检测可以作为早期诊断重要证据[5];CEA对胰腺癌诊断敏感性为30%～60%。

3.8 基因肿瘤标志物 K-Ras是与胰腺癌关系最密切的原癌基因之一，K-Ras基因突变主要发生在胰腺癌早期阶段，其突变率为75%～100%，在胰腺癌早期诊断及预后判断上具有重要意义。P53基因是与胰腺癌关系最密切抑癌基因之一，因此P53基因失活可作为胰腺癌特异性肿瘤标志物，端粒酶的表达与胰腺癌临床分期、诊断及预后关系密切，测定胰腺组织端粒酶活性有助于胰腺良恶性疾病鉴别诊断。

4 胰腺癌治疗进展

4.1 手术根治切除 目前胰腺癌的治疗仍以可切除病历要争取手术根治切除为主。

4.2 胰腺癌的微创治疗 胰腺癌手术不可切除的可采用姑息微创治疗，内镜下胰管支架植入术，超声内镜引导下综合治疗;腹腔镜下胰腺癌放射粒子植入术;腹腔镜下胰腺癌射频消融术;影像学引导下胰腺癌局部冷冻、微波治疗等。

4.3 胰腺癌辅助治疗 包括化疗、放疗、介入治疗、高功率聚焦超声治疗、胰腺癌基因治疗、胰腺癌免疫治疗。其中抗EGFR分子靶向药物表皮生长因子受体(EGFR)及其受体过度表达，导致了肿瘤新生血管形成，促使肿瘤发展，抗VEGFR药物目前主要作用于VEGFR配体的贝伐珠单抗。

总体上看，胰腺癌的早期诊断和治疗还任重道远，需要我们利用流行病学手段确定其高危因素及早监测高危人群，合理利用影像学检查手段并尽快发现新的有价值标志物应用于早期诊断，为最终实现胰腺癌治疗突破，提高患者生存质量。

[1]任建林，焦兴元.现代消化病诊疗学:659-683．

[2]赵海华，朱明华.胰腺癌相关基因研究进展.医学综述，2006，12(5):257-259．

[3]刘军，袁耀宗.胰腺癌基础与临床研究若干进展.消化病新视野，2009:109-117．

[4]朱景凯，傅春彬.胰腺癌早期诊治研究现状及进展.消化系统疾病最新指南，2011:86-88．

[5]Hiroyuk U，Koichi T，Eriko M.Scraping cytology with a guidewire for pancreatic-ductal sttictures Gintest En dosc 2009 electric edition．