腹部刀刺伤术中发现心脏破裂1例分析

郭建升

1 病历摘要

男，30岁，主因上腹部刀刺伤半小时入院。查:T 36℃，P 122次/min，R 22 次/min，BP 85/55 mm Hg 神清，精神差，贫血貌，眼睑苍白，唇部无明显发绀，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音低钝，心律齐，中上腹一长约2 cm伤口，深入腹腔，见有血性液流出，腹软，肠鸣音弱，四肢活动自如，末梢循环差。因腹部开放性损伤有剖腹探查手术指征，入院后迅速建立静脉通路输液扩容抗休克同时术前合血，未常规行腹部B超及胸片检查，急入手术室全麻下手术探查。术中见近剑突处膈肌及胃小网膜囊各约2 cm伤口，吸出腹腔出血约1100 ml，给予裂伤处缝合止血，探查余脏器无异常损伤。但关腹过程中发现肝脏整个体积逐渐增大，分析原因时同时发现颈静脉怒张，考虑体循环淤血、心包填塞可能，立即果断切开肋弓行胸腹联合切口进入胸腔，见心包腔内积血，心包舒缩障碍。立打开心包，见右心房一2 cm全层裂伤口，手指伸入伤口内止血并以无损伤线间断缝合。缝合完毕心跳停止，立即胸内心脏按压，肾上腺素强心药物等抢救治疗，6 min后心脏复跳为窦性心律，常规关闭切口，术后患者安返病房，生命体征平稳，住院9 d痊愈出院。

2 讨论

心脏破裂［1-3］往往病情凶险，多由锐器等穿透胸壁伤及心脏所致，大部分患者在入院前就已经休克、心包填塞死亡。仅少部分患者心脏破口较小，短期内无临床表现，7～10 d左右往往因心脏破例致心包填塞而急性死亡，临床较少见，希望通过这样的病历引起我们的深思。尽早伤口缝合心脏裂口是挽救此类患者生命，维持血液循环及正常凝血的根本措施。心脏破裂一般是在开胸手术时能够直接诊断的，而本病例是在剖腹探查手术中考虑心脏破裂，并且是在基层医院没有体外循环装置条件下能够抢救成功的关键是未造成心脏破裂的漏诊。我们术前没有拘泥于常规腹部B超及胸片检查协助诊断而延误手术时机，在创伤1 h这个黄金时间内实施了止血手术。缝合膈肌伤口过程中将同时与膈肌愈着的心包的裂伤口也缝在了一起，导致心脏伤口出血填塞于“完好的”心包腔内，出现肝脏体积逐渐增大及颈静脉怒张等征象。所幸我们没有“放过”这些反常情况，考虑到心包填塞的诊断，及时联合剖胸探查证实了心脏破裂致心包填塞的存在，缝合伤口止血。即使患者术中出现心脏停跳，但经抢救还是未因心脏破裂的漏诊而致患者死亡。从此病例中我们值得总结，医师在术中发现新的异常变化时一定要学会分析，灵活运用所学知识，找出原因，给患者及家属带来生的希望，千万不要因疏忽大意心理造成漏诊而失去手术及抢救患者的机会。

［1］周耀黄.石康乐等58例穿透性心脏损伤的临床分析.中国胸心血管外科临床杂志，2005，12(5):358-360.

［2］顾恺时.顾恺时胸心外科手术学.上海上海科学技术出版社，2003:767-771.

［3］殷桂林，胡建才，等.心脏破裂伤的急救.中华胸心血管外科杂志，2007，23(2):104-106.