右半结肠癌合并急性阑尾炎的诊治体会

江波

右半结肠癌患者早期症状多样，部分表现为右下腹痛、压痛、反跳痛等急腹症征象，易误诊为急性阑尾炎，延误早期治疗。本组收集我院1997年1月至2010年10月收治的25例右半结肠癌合并急性阑尾炎患者的临床资料进行回顾性分析，探讨右半结肠癌合并急性阑尾炎的诊治，以减少急性阑尾炎诊治中结肠癌的漏诊及误诊率。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者男13例，女12例，年龄25～81(平均52.7)岁。典型转移性右下腹痛14例，持续性右下腹痛11例。发热23例，长期大便习惯改变、次数增多、体重下降16例，右下腹包块14例，间歇柏油样便或大便带血9例，B超检查发现右下腹不均质暗区及肠管扩张14例。全部病例均出现不同程度的血红蛋白下降(5～11 g/dl)。入院诊断急性阑尾炎、阑尾周围脓肿。

1.2 肿瘤部位 盲肠15例，升结肠9例，结肠肝曲1例。

1.3 病理类型及分型 结肠腺癌20例，未分化癌3例，黏液腺癌2例。Dukes分期:B期2例，C期18例，D期5例。

1.4 结果 盲肠癌18例，升结肠癌5例，结肠肝曲癌2例。并发急性阑尾炎21例。其中8例首次手术未发现结肠癌，术后2周～3月出现肠梗阻，再次手术发现结肠癌(盲肠6例，升结肠2例)。

2 讨论

2.1 发病机制 有报道认为急性阑尾炎可看作结肠癌的一种临床表现[1]。认为二者有三种关系:①结肠癌与阑尾炎并存。②阑尾炎是结肠癌的一种临床症状。③阑尾切除后发生癌变。并存急性阑尾炎的发病机制与下列因素有关[2]:①由于盲肠或右半结肠癌浸润回盲瓣或阑尾根部，导致肠腔梗阻，压力升高，引流不畅。②肿瘤的生长直接压迫阑尾，导致淋巴或血液循环受阻。③肿瘤组织引发肠梗阻，影响阑尾的正常引流，导致阑尾炎症反应或癌肿坏死并发感染。④结肠癌使胃肠功能紊乱，导致阑尾肌肉、血管反射性痉挛，引起阑尾炎。⑤肿瘤干扰集体免疫功能，易使细菌在阑尾腔内生长繁殖。本组病例的发生可能与以上因素有一定关系。

2.2 误诊原因分析 盲肠、升结肠远离肛门，且有小肠充分的缓冲，临床表现隐匿。出现症状多表现右下腹痛、转移性右下腹痛及压痛等急腹症征象。由于诊断思维狭隘，过于强调右下腹痛与阑尾炎的简单关系，忽视结肠癌与阑尾炎的相互关系，不能全面采集和分析病史、临床表现和检验资料。本组病例全部出现不同程度不明原因的贫血没有引起足够的重视，同时消瘦与黏液血便也没能在病史中充分反映，即使有病史反映亦不能帮助诊断。我们认为结肠癌误诊的主要原因有以下几点:①右半结肠癌诊断急性阑尾炎时，常发病急，典型转移性右下腹痛，右下腹压痛。急诊简短的病史采集满足于阑尾炎诊断，忽视术前必要的辅助检查(大便潜血、血红蛋白、腹部B超)。②对结肠癌可能导致或并存急性阑尾炎认识不足，忽视右下腹痛、转移性右下腹痛等急性阑尾炎症状也是右半结肠癌的一种临床表现，且有二者并存可能[3]，缺乏对中年以上患者并发结肠癌的警惕性。③过于强调美观和小创伤而采用麦氏切口，限制了对结肠的显露和探查。④对阑尾炎切除术后出现的并发症简单用炎性包块、肠粘连解释。

2.3 防范措施 ①加强对结肠癌、阑尾炎相互关系的认识，不能仅仅满足于右下腹痛与阑尾炎的简单关系。②病史采集要重视不明原因贫血、体重减轻，黏液血便及排便习惯改变等。③体格检查要认真，腹部B超因其广泛的普及性、经济性且对排除阑尾炎以外可能存在肿瘤病变有帮助，应列为术前常规。④对40岁以上诊断阑尾周围脓肿的不明原因贫血者应结肠镜检查。⑤阑尾切除中若发现阑尾病变轻，与临床表现明显不符时，应进行回盲部和升结肠探查。切口选择不宜过于追求小切口而采用由下腹直肌切口，必要时延长切口便于探查[4]。⑥切除阑尾后腹痛依然存在，应该重新认真详细地复习病史、体格检查和检验结果，结肠镜等检查有助于明确诊断。

[1]刘伟，张先富.阑尾切除术中漏诊回盲部肿瘤七例原因分析.临床误诊误治，2006，19(4):40.

[2]梁超，冯寿全，沙盈盈.右半结肠癌并发急性阑尾炎23例临床分析.临床误诊误治，2010，23(3):235-237.

[3]周宏建.右半结肠癌误诊为急性阑尾炎18例分析.腹部外科，2007，20:111-112.

[4]代明盛，沈华强，郑小英.初诊为急性阑尾炎的结肠肿瘤35例诊治体会.实用医学杂志，2010，26(10):1863-1864.