结核性大叶性肺炎2例误诊

蒋开峰 金玉梅

1 病例

例1:患者，女，38岁。患糖尿病史，因反复咳嗽2个月，伴咳黄痰20 d，无发然，厌食，盗汗，于2001年2月3日入院，查体:体温36℃，脉搏90次/min，呼吸18次/min、血压110/75 mm Hg，发育好，胸形正常，触诊左侧第八脊骨下语颤增强，叩诊浊音，听诊闻及密集细小水泡音，心脏无异常，血沉:第一小时50 mm，血糖10.2 mmol/L，血常规白细胞7.2×109/L，中性粒细胞62.9%，痰培养正常菌群生长3次，痰中未查到抗酸杆菌，胸部X线表现:左侧中下肺野见大片密度不均之片状影，临床诊断为左侧大叶性肺炎，Ⅱ型糖尿病，给予药物降血糖，积极抗炎治疗1周，复查血糖6.8 mmol/L，血沉第一小时45 mm，胸部X线表现左中下肺野见大片密度不均之模糊阴影，边缘不规则，同前片比较无明显吸收改变，患者于入院后第8天开始出现午后低热，体温37.5～38.5℃之间波动，晨起体温自行下降至正常，听诊左中下肺密集水泡音无减轻，积极查痰结核菌及结核抗体，抗炎治疗第16天时，两次痰结核菌阳性，致此更正诊断:结核性大叶性肺炎。

例2:患者，女，38岁，既往健康。因反复咳嗽，咳黄痰8个月，伴发热，右胸痛2周，于2002年10月8日入院。查体:体温37℃，脉搏80次/min，呼吸18次/min，血压130/80 mm Hg，消瘦，胸形正常，右下肺触觉语颤略增强，叩之略浊，听诊呼吸音减弱，闻及少许细小水泡音。

血常规:白细胞7.6 109/L，中性粒细胞69.9%，血沉第一小时64 mm，结核抗体阴性，痰培养正常菌群生长，2次痰中未查到抗酸杆菌，胸部X线表现左侧第二前肋间见小斑片阴影，右下肺见大片模糊阴影，同8月16日胸片比较有所加重。患者入院前曾在外院及我院门诊检查，均诊为右下肺炎，反复抗炎治疗均有效，但入院前2周再次出现频咳、咳黄痰，伴午后发热，右胸痛。临床诊断:右下肺炎，抗炎治疗第6天，第4次痰中查到抗酸杆菌。致此更正诊断:结核性大叶性肺炎。

2 讨论

本2例误诊的主要原因是结核性大叶性肺炎临床表现非典型性及对其认识的不足。结核性大叶性肺炎临床诊断较少见，国内外报道亦不多，故对其认识不足，加之其临床表现、X线影像酷似一般细菌性大叶性肺炎，同时过分强调肺结核影像改变的典型性，肺结核好发部位主要在肺尖、上位后段、锁骨上下，常表现斑片状及云絮状改变，可有空洞形成，而结核性大叶性肺炎同细菌性大叶性肺炎X线酷似。

通过本2例初期误诊，对临床医生在治疗中，要对治疗效果不断反思，应提高对结核性大叶性肺炎的认识和警惕，应注意鉴别，不要单纯依赖X线胸片报告。X线胸片在肺结核诊断上虽有价值，但无特异性，痰涂片查抗酸杆菌阳性率虽低，但为确诊肺结核最特异疗法，应为常规检查手段，并反复查。结核抗体也有较高的敏感性，支气管镜刷检也有助于早期诊断，尤其伴有糖尿病，更应该注意伴发肺结核感染的可能，应及时上述检查及早明确诊断，减轻患者经济负担，改善预后，减少传染机会。

凡遇下列情况者应高度警惕结核病的可能性[1]:①反复发作或迁延不愈的咳嗽，咳痰或呼吸道感染，经抗痰治疗3～4周仍无改善。②痰中带血或咯血。③长期低热或所谓发热待查。④有结核好发因素，如免疫抑制、糖尿病、胃大部切除、矽肺等，而出现胸部X线异常或呼吸道症状。

[1]罗慰慈.现代呼吸病学.北京:人民军医出版社，1997.