血液科PICC非计划性拔管的原因分析及对策

朱燕双 李哲玲

血液科PICC非计划性拔管的原因分析及对策

朱燕双 李哲玲

目的减少及防止血液科PICC非计划性拔管的发生，提高护理质量，减轻患者的痛苦和经济负担，减少医疗纠纷。方法通过对非计划性拔管患者的原因分析，提出相应的预防措施。结果降低PICC非计划性拔管的发生率，提高PICC的临床使用价值。结论PICC在血液内科的使用越来越广泛，加强PICC的导管维护至关重要。

PICC;非计划性拔管;原因;对策;血液科

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是以贵要静脉、肘正中静脉或头静脉穿刺置入，导管末端到达上腔静脉的护理技术［1］。该技术具有创伤小、维护方便、并发症少等优点，为患者提供了一条无痛、安全、可长期使用的静脉通路［2］。非正常拔管是指由于各种原因导致导管功能丧失，患者预定的治疗方案尚未结束，不得已而拔出导管［3］，包括导管异位、导管脱出、可疑感染、导管破裂、回抽出乳糜液、肢体肿胀、导管堵塞等。非正常拔管不仅给患者增加了精神上的痛苦和经济负担，也存在护患纠纷隐患。因此，加强血液内科PICC导管植入术后的维护及健康教育至关重要。现对本科2009年6月至2012年7月发生的10例PICC导管非正常拔管的原因进行分析，并提出防范措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年6月至2012年7月血液科PICC导管置管共107例，非计划性拔管10例，非计划性拔管患者导管保留时间为1～183 d。

1.2 材料选用 PICC导管一般采用美国BD公司产品(其中有两例是采用巴德管)，固定材料为美国3 m公司生产的9536 hP 3 m透明敷贴。导管置管由具PICC资格认证的血液科护士长在血浆置换室操作完成，置管成功后在导管末端用无针正压接头连接。

1.3 非计划性拔管指征 导管堵塞经相关处理后仍不通畅;各种静脉炎经处理3 d后仍不能缓解者;导管滑出、脱落或破裂;可疑导管相关性血行感染等。

2 结果

血液内科自2009年6月PICC置管以来，非计划性拔管患者10人，非计划性拔管率为9.35%。在10例非计划性拔管患者中，2例因放弃治疗而拔管(20%)，1例因导管脱出而拔管(10%)，3例因圆盘上方导管破损而拔管(30%)，1例嫌出院维护麻烦而拔管(10%)，1例因穿刺点按压有脓液而拔管(10%)，1例因导管送不到+置管侧肢体肿胀疼痛而拔管(10%)，1例在第五疗程因导管飘移至胸导管而拔管(10%)。

3 讨论

3.1 非计划性拔管原因分析

3.1.1 放弃治疗 血液科疾病具有病程长、病情复杂、见效慢等特点，患者及家属为早日康复容易轻信一些非法宣传组织及资料。有2例拔管患者就是因为看非法宣传资料(有外院人员到病区发放资料)，患者及家属深信不疑，放弃治疗，坚决拔管出院，其中有一例是在置管后第二天坚决要求拔管出院。

3.1.2 导管脱出 由于患者皮肤松弛、敷料贴潮湿松动而不及时更换、穿刺肢体长时间过度活动、脱衣时不注意等原因，患者都有可能不小心将PICC导管带出。有1例就是因到无资质的医院进行导管维护，操作护士没有按正规的操作规范进行冲管及贴膜，导致在冲管过程中导管脱出28 cm，且冲管后患者出现畏寒发热，来本院经医生及有置管资质护理人员检查后予拔管。

3.1.3 圆盘上方破损 PICC导管上外露于体外的圆盘为硅胶材质，使用高压注射冲管、换膜维护时发生折管等容易导致圆盘上方破损。有3例在使用过程中出现圆盘上方破损，其中1例因害怕导管无一体化脱入体内而坚决拔管，1例用22 g BD留置针修补助，1例用巴德配套的附件修补。后两例在修补后一段时间内也相继拔管。

3.1.4 出院维护麻烦 PICC导管使用时间长，需要按时到有资质的医院进行导管维护，如冲管，换膜、换接头，由于路途遥远、经济紧张等原因，有些患者依从性差，嫌维护麻烦。有1例因嫌出院维护麻烦，第一疗程结束坚决拔管出院。

3.1.5 PICC穿刺点感染 穿刺点有脓液，PICC导管的并发症少，但是如果维护不当也会造成局部感染。发生穿刺点感染主要是由于操作者未严格遵循无菌操作原则所致，如皮肤消毒方法不正确;天气炎热患者出汗较多;敷料潮湿污染未及时更换等。有1例因无按时到医院维护，来院时贴膜已松脱，局部用棉签向穿刺点按压，有脓液，医生坚决要求拔管。此外，血液科疾病的特殊性，三系减少、化疗患者免疫力低下及过敏体质的患者也较易发生穿刺点的局部感染。

3.1.6 导管送不到位或带管期间管端飘移 PICC穿刺成功后需经过拍片确定导管末端位置在上腔静脉，方能使用。有些患者由于血管本身原因导致未能将管端顺利送至上腔静脉，只能按中长导管使用;而有些患者由于病情变化、体位不当、穿刺肢体过度活动等原因，会导致导管异位。有1例是送不到位，按中长导管使用，15 d后出现置管侧肢体肿胀，疼痛不适，予拔除;另1例是左侧贵要静脉导管异位(置管后拍片位置正确:上腔静脉处)，3个疗程后因病情变化拍片时发现导管异位于胸部其他静脉，抽回血顺畅，未处理，继续使用，第五疗程在输液时，患者主诉置管侧肢体及肩胛处酸胀不适，无肿胀，抽回血好，第二天输液前抽回血，抽出乳糜样液体，混有血丝，抽出液体后送检(细菌培养及生化检查)，生化检查报告除血液成分外，含大量脂肪及蛋白成分;细菌培养无菌生长。准备退出2～3 cm导管，患者不同意坚决要求拔管重置另一侧肢体。

3.1.7 导管堵塞 堵管是PICC置管并发症中发生率最高的，并且随留置时间的延长而增加。引起导管堵塞的原因多样化，如持续应用配有脂肪乳剂的TPN或卡文大静脉输液袋;患者剧烈呛咳使静脉压力增大，血液返流至导管形成血栓堵塞导管;未严格执行正压脉冲式封管，未妥善固定好导管，导致患者活动后导管长时间弯折，正压接头未能发挥作用而致堵管。我科曾出现4例导管堵塞，但皆溶栓成功，无须拔管。

3.2 预防非计划性拔管的对策

3.2.1 加强PICC临床应用的系统管理 对全体护士进行PICC导管维护和使用的培训，明确PICC不能应用于高压注射泵，严格按照无菌操作规范进行置管及维护，同时将维护知识宣教给患者及家属，减少对导管的损伤。

3.2.2 预防或及时发现导管堵塞 首先要正确封管:用20 mlNS脉冲式冲管，再用10 ml以上注射器抽取肝素液(100单位/ml)2～3 ml正压封管;其次，输血、输脂肪乳剂及采血后用足够的生理盐水冲干净肝素帽和管道;再次，护士多巡视液体，及时更换，补液时保持通畅，发现补液不滴时及时查找原因;另外，带管出院患者每周到有资质的医院进行冲管，保持管道通畅。一旦发现导管堵塞，切忌用力推注或冲管，否则会出现导管破裂或血栓脱落引起脏器栓塞等严重后果，可运用“负压技术”，用5000IU/ml尿激酶溶解血栓。据Hofferd等报道，成功率可达 68%［4］。

3.2.3 预防感染 严格遵守换膜流程和无菌操作技术，换膜时动作要轻柔，不要强行撕开旧敷贴，避免损伤皮肤，敷贴破损、潮湿、松脱，穿刺点出血应及时更换;穿刺点感染及时局部使用抗菌药膏，如百多邦软膏。出院带管患者，用透明敷贴覆盖PICC接头和肝素帽，使得整个PICC管处于密闭无菌的环境中，可有效地减少细菌污染［5］，并每周到有资质的医院进行导管维护。

3.2.4 防止导管脱出 选择贴力强的3 m敷贴，换膜时动作应轻柔，从下向上撕去贴膜，避免撕敷贴时将导管带出;敷贴破损、潮湿、松脱，穿刺点出血应及时更换;精确记录导管外露的长度，外露导管盘成“S”型，贴上敷贴以防脱出;贴膜时须保持一定的紧张度。另外指导患者休息与活动，术肢肘、肩关节活动不宜过大，教会患者及家属改良术肢衣袖，避免穿脱上衣时将导管拔出。

3.2.5 预防置管时送不到位及异位 提高操作者的置管技术，插管时助手协助摆好体位;置管过程中多安慰患者，分散其恐惧的注意力，提高置管的依从性;置管过程中若患者出现不适时可停留片刻，观察几分钟，有时导管依靠在血液中的重力漂浮作用而自然下降或者将导管向外拔出少许，必要时经过9线定位确认，重新调整位置。置管后密切观察患者病情变化，告知其穿刺肢体勿过度活动。

3.2.6 加强血液疾病及PICC相关知识的宣教 利用专业知识，用浅显易懂的语言向患者详细介绍病情、疾病注意事项，帮助患者树立战胜疾病的信心，严禁非法人员到科室发放虚假广告，损害患者利益。对带管出院的患者加强导管维护和注意事项的健康教育，发现贴膜潮湿或翘起时要及时来院更换和消毒;随时观察外露导管及穿刺点，避免手臂过度活动而造成导管打摺、断裂，发现异常情况应及时就诊;对离医院较远的患者，除发放导管维护手册和具体维护流程外，留下科室的联系电话，以指导患者家属和他院护理人员操作。为减少并发症的发生，建议对患者家属进行PICC导管维护的培训，以降低PICC导管长期留置相关性的感染。

3.2.7 规范基层医院护理人员PICC导管维护技术 虽然大多数医院对PICC都有所了解，但是接受正规培训的人员很少，技术熟练程度不一，这也影响了换药和冲管的效果［6］。加上患者到医院换药相对比较麻烦，花费也比较大，所以在外院进行导管维护的过程中容易出现意外脱管堵管等。所以，我们对于外市或在家护理带管出院的患者及家属应在其出院前做维护培训，告知患者PICC自我维护的知识、发放导管维护手册、建立院外维护绿色通道等，嘱患者家属如有不明白的地方可请当地的医护人员与本科联系，电话指导其注意事项和维护要点，使患者出院后还能得到规范护理，以减少因维护不当或不便而导致的非正常拔管［7］。

总而言之，PICC导管在临床上应用广泛，它的优点显而易见，安全、方便、留置时间长，为需长期输液的血液科患者减少痛苦，提高生活质量，也提高了护士的工作效率。但它也是一项侵入性的操作，长期置管期间需细致、有效的维护。护理人员应充分认识造成非计划性拔管的原因，注意各种潜在的危险因素，积极寻求有效的护理干预措施，将非计划性拔管率降到最低限度，减少患者的痛苦和不必要的经济损失。

［1］ 苏丹.PICC导管堵塞的因素及预防对策.中华医学丛刊，2003，3(6):60-61．

［2］ 钱菊.PICC置管术的护理体会.大家健康(学术版)，2011:15．

［3］ 楼晓芳，吕华，李忠丽，等．NICU中PICC导管非正常拔管原因分析.护士进修杂志，2004，19(9):776．

［4］ 杨柳，顾异香，陆剑虹.老年患者经外周置入中心静脉导管后非计划性拔管原因分析.当代医学杂志，2007，8．

［5］ 王小芳，刘丽元.改良换药方法用于PICC导管相关性血流感染的预防效果.当代护士，2010，2:99-101．

［6］ Ngo A，Murphy S.A theory based intervention to improve nurses，knowledge，self-efficacy，and skills to reduce PICC occlusion.J Infus Nurs，2005，4(3):7-8．

［7］ 王虹.乳腺癌患者PICC非正常拔管的原因分析与对策.解放军护理杂志，2009，26(1):36-37．

515041汕头大学医学院第一附属医院血液内科一区