成功救治1例再喂养综合征

王怡洁 代冬梅

成功救治1例再喂养综合征

王怡洁 代冬梅

患者，男性，72岁，因“反复上腹部疼痛10年余，消瘦、呕吐2月余”入院。既往体健，否认高血压、糖尿病、心脑血管疾病史。入院诊断:腹痛、呕吐查因。入院后完善血、尿、便常规，血生化(肝肾功能、血糖、电解质)，肿瘤标志物，心电图，胸片，胃肠镜，腹部B超，胸腹部增强CT等检查。胃镜活检示:胃窦部高分化腺癌;胸腹部增强CT示部分胃壁增厚，结合临床;余项检查均正常。经完善术前准备后，在全麻插管下行“胃大部切除，毕Ⅱ氏吻合”，手术过程顺利，术中留置空肠营养管，术后安返病房。术后给予头孢曲松钠1 g静脉滴注每12 h一次，奥美拉唑40 mg静脉滴注每12 h一次，氨基酸18AA500 ml静脉滴注1次/d，乳酸钠林格氏液500m l静脉滴注1次/d，5%葡萄糖500 ml静脉滴注1次/d及水溶性、脂溶性维生素，丙氨酰谷氨酰胺等抗感染、制酸、保护胃肠道黏膜、补液及营养支持治疗。术后第3天开始经空肠营养管进食肠内营养混悬液500 ml/d。术后第7天患者无明显诱因出现烦躁、定向力障碍，继而言语不清，立即于心电监护，急查血糖、血生化，急诊头颅CT，均未见明显异常。次日患者意识水平进一步下降，呈浅昏迷，急请神经内科、ICU会诊后转入ICU。入科后行头颅磁共振MRI+DWI+MRA+MRV检查未见异常，血液实验室检查仅有血磷水平明显降低0.32 mmol/L(正常值0.97～1.62 mmol/L)，血镁轻度降低0.67 mmol/L(正常值0.8～1.2 mmol/L)，诊断为:再喂养综合征。调整治疗方案:①停用肠内营养混悬液。②甘油磷酸钠20 m l、25%硫酸镁10 ml静脉滴注，1次/d。③维生素B140 mg，脂溶性、水溶性维生素各2支静脉滴注，1次/d。④保持出入量基本平衡，每天监测电解质、血糖水平。随着低磷低镁血症的纠正患者意识水平好转。经治疗4 d后意识清醒，生命体征平稳，转出ICU。

再喂养综合征(refeeding syndrome，RFS)是机体经过长期饥饿或营养不良后，重新摄入营养物质后出现以低磷血症为特征的电解质代谢紊乱及由此产生的一系列症候群，包括了神经、呼吸、循环、神经肌肉和血液系统的并发症。

早在1948年Burger等［1］就提出并定义了该综合征，但多年以来，临床工作中，尤其是外科，还是存在对再喂养综合征的认知不足，尤其有关预防和治疗问题。因此，有必要对再喂养综合征进行讨论并提高认识。

［1］ Burger GCE.Malnutrition and Starvation in W estern Netherlands: September 1944-July 1945.Hague:General State Print，1945．

［2］ Pichard C，Hoshino E，Allard Jp，etal.Intracellular potassium and membran e potential in ratmuscles during malnutrition and subsequent refeeding.Am JClin Nutr，1991，54(3):489-498．

［3］ 孙冠青，石汉平.再喂养综合征的病理生理.中华普外科学文献:电子版，2008，2(1):8-11．

［4］ Mirinella MA.The refeeding syndrome and hypophosphatemia.Nutr Rev，2003，61(9):320-323．

650032昆明，昆明医科大学危重症医学科

再喂养综合征易发生于严重营养不良的患者，尤其是数月内体重下降超过10%的患者;长期饥饿的患者，一般超过7～10 d者，发生再喂养综合征的危险性也就随之增加了。发病机制与长期饥饿时机体能量代谢的变化有关。饥饿时机体摄入的碳水化合物明显减少，胰岛素分泌也相应减少，而以高血糖素的分泌增加，因此饥饿72 h后体内蛋白质和脂肪的分解取代了外源性碳水化合物而成为主要能量来源，消耗了体内大量的电解质和维生素，早期虽然血中电解质能维持正常水平，但实际上细胞内的磷、钾和镁的含量已降低甚至耗竭。此时如果机体接受或恢复营养支持治疗，机体能量供给突然从脂肪和蛋白质转为外源性碳水化合物，胰岛素分泌突然增加，合成代谢增强，细胞对葡萄糖、磷、钾、镁和维生素B1的摄入突然增加，导致机体出现明显的低磷、低钾、低镁血症和维生素B1缺乏［2］，引发一系列的临床症状。早期临床表现无特异性，易被忽略;后期可出现明显的水电解质紊乱以及一系列症状，神经肌肉方面表现为感觉异常，定向障碍，精神错乱，韦尼克氏脑病，抽搐和昏迷，肌肉麻痹、坏死，横纹肌溶解等［3］。循环系统可发生心动过速、心动过缓、房室传导阻滞、室性心动过速、尖端扭转性室性心动过速等。呼吸系统表现为呼吸功能受损，甚至呼吸衰竭［4］。血液系统表现为溶血、凝血功能障碍、粒细胞趋化和吞噬能力下降。

再喂养综合征是可防可治的。预防的关键在于对本病的认知和对高危人群的识别。对高危人群应缓慢慎重开始营养支持治疗:①开始营养支持治疗前应纠正电解质紊乱(低钾、低镁、低磷)。②第一天给予营养支持目标量的25%，然后逐渐增量，3～5 d后达到目标量。③营养支持治疗前和期间合理补充电解质，如每供给1000 kcal热量应补充10～15 mmol/ L的磷。④限制水钠入量，患者每天体重增加不超过1 kg。⑤注意补充多种维生素，尤其是维生素B1可达50～100 mg/ d。一旦发生再喂养综合征，应立即停止营养治疗，给予10% GS溶液以免发生反弹性低血糖，立即检测电解质浓度，纠正电解质紊乱(补磷、补钾、补镁);如果患者存在神经系统功能改变应静脉注射维生素B1;存在呼吸功能不全应给予呼吸支持等。待水电解质紊乱纠正后再慎重开始营养支持治疗。