微创DHS治疗老年股骨粗隆间骨折疗效分析

周忠锋 陈炳前 魏东

微创DHS治疗老年股骨粗隆间骨折疗效分析

周忠锋 陈炳前 魏东

目的探讨微创原则在DHS治疗老年粗隆间骨折的临床应用疗效。方法 2008年1月至2011年10月采用DHS治疗老年粗隆间骨折28例，术中采用微创原则固定。结果28例患者均获随访，时间为12～36个月，平均22个月。X线显示骨折全部愈合。髋关节功能评定根据Harris评分:优22例，良4例，差2例。优良率92.8%。结论采用微创DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折是一种良好的治疗方法，可以减少骨折部位的血运破坏，对老年人生理机能影响小，固定坚强有效，手术费用低，术后恢复快，治疗效果满意。

老年粗隆间骨折;DHS;微创

股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底部至小转子水平以上部位的骨折。多数与骨质疏松有关，最常见于老年人，是对老年健康威胁最大的创伤性疾病之一。我科自2008年1月至2011年10月采用微创DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折28例，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组28例，男9例，女19例，年龄60～83岁，平均65.8岁。骨折AO分型:A1型7例，A2型15例，A3型6例。入院后行胫骨结节牵引或皮牵引，检查、治疗合并的内科疾病，评估心肺功能和手术耐受性，正确掌握手术适应证，于伤后3～12 d(平均6 d)行DHS固定。28例均采用微创原则。

1.2 手术方法 常规伤肢备皮，采用硬膜外或全身麻醉，患者取仰卧位，常规皮肤消毒铺单后，维持功能位牵引。C型臂透视正侧位骨折复位良好即可施行微创内固定。先触摸到股骨大粗隆，用划线笔标识出股外侧上段皮肤的中轴线。先用1枚克氏针透视下标记出股骨头颈中轴线，克氏针与股骨中轴线的交点下方5 mm处即为导针的穿入点。C型臂透视下经该穿刺点钻入直径2.5 mm导针1枚，保持前倾角15°左右，达股骨头软骨下5 mm左右，透视下满意的位置:正位在股骨头颈的中下1/3相交处，侧位在股骨头颈的正中，此为张力和压力骨小梁相交点，对骨质疏松患者尤为重要。以导针入皮点向远端作纵切口4 cm左右，有限显露股骨上端外侧，不剥离骨折周围软组织，显露骨折端。测量导针骨内长度，植入相应的加压螺钉，钉尖达股骨头软骨下方5 mm左右。将130°侧方钢板远端经切口下方骨膜外肌肉隧道向远端插入，使套筒与加压螺钉尾部吻合后将其打入。以相同的侧方钢板为模版，采用微创技术，经皮定位打隧道固定钢板，取出导针。骨质疏松明显的患者，于固定髋螺钉的上方沿股骨颈轴向固定1枚拉力螺钉，以增强固定的稳定性。

1.3 术后处理 术后足穿“丁”字鞋，常规使用抗生素，注意术前合并症的处理和术后并发症的预防，预防下肢深静脉血栓形成。术后第2天在床上进行下肢功能锻炼，第7天鼓励患者坐起。身体条件较好的患者，术后2周可扶拐不负重活动。不稳定骨折伴严重骨质疏松患者，术后4～6周X线片上有明显骨痂形成后方可渐去拐负重活动。遵循早活动、晚负重原则进行功能锻炼。

2 结果

3 讨论

股骨粗隆间骨折多发生于老年患者，近年来趋向于早期手术内固定治疗，目的在于减少卧床时间，有利于早期功能锻炼，减少并发症，降低死亡率，提高患者的生活质量。DHS是AO组织专门为治疗股骨粗隆间骨折设计的，具有固定和滑动加压双重功能，可使骨折在固定的同时沿滑动的股骨颈螺钉移动而嵌压，使骨折稳定并且使断端有应力刺激而促进愈合，可动力加压，力学强度可靠，坚强有效的固定为患者的功能康复创造条件，在临床上取得了良好效果［2］。

老年股骨粗隆间骨折患者，手术耐受力较差，若按AO技术介绍的标准操作方法，需较大的手术切口和广泛剥离骨折周围软组织，创面大且出血多，手术时间长，对机体生理干扰大，术后创伤反应重，恢复缓慢。老年患者易合并各种内科疾病，抗生理波动能力和手术耐受性差，在手术过程中，应用微创原则，减轻创伤显得尤为必要。应用微创原则突出优点是切口小、手术时间短、术中出血少、创伤小、不用输血、术者患者康复快［3］。本组病例采用微创手术方法，首先在透视下牵引复位，减少了术中复位;体外定位，经皮打入导针，提高了内置物放置的精确性;切口长度明显小于传统的AO切口。而且本微创方法不剥离骨膜，最大限度地缩短了手术时间，减少了出血量，将手术对患者的创伤降至最低，对老年人生理机能影响小，为骨折愈合及术后康复提供了有利条件。

采用DHS微创手术治疗应掌握一定手术适应证。其适应于术前经牵引后C型臂正侧位透视骨折对位和对线应达功能复位，复位良好方可实施微创内固定［4］。如骨折线延至股骨干近端或为反斜行骨折，则由于骨折端间滑动不能产生稳定骨折所需之嵌压，致近骨折端外移，远骨折端内移，可致固定失效，不宜采用DHS微创固定。

在应用微创DHS固定治疗中的体会:①正确的加压螺钉定位是手术成败的关键。大多数老年股骨粗隆间骨折的患者都伴有不同程度的骨质疏松，把持内固定物的股骨头颈部的骨质不够坚硬，因此，加压螺钉置放位置尤为重要，C型臂透视下加压螺钉满意的位置是正位在股骨头颈的中下1/3相交处，侧位在股骨头颈的正中或正中略偏后下。这样植入的加压螺钉位于股骨距和压力骨小梁上方。②应避免加压螺钉位于股骨头颈中轴线外上方和长度不够，在负重行走时可致头颈切割和把持力不足。打入的长度达股骨头软骨下5 mm左右。老年患者因骨质疏松可不用丝锥攻丝，一次完成髋螺钉的置放。为避免加压螺钉从股骨头颈切割，可在旋入前用球探探好骨隧道四壁。③复位骨折时尽量使用微创技术，闭合和间接复位骨折，不剥离或有限剥离骨折周围软组织和显露骨折端。不要刻意追求解剖复位，只要力线良好即可，特别是对于那些有移位的碎骨块，更不允许以牺牲血运为代价强求解剖复位。④套筒钢板经皮肤小切口由骨膜外肌肉隧道插入，螺钉经皮定位打隧道固定钢板，减少创面暴露范围，有利于术后恢复。

从生物力学的角度分析，DHS的优点为固定牢固，具有滑动加压功能，能有效防止髋内翻畸形。它不但具有静力性和动力性加压作用［5］，在骨端吸收压缩的同时，该钉仍能起到加压及固定的作用。因此，DHS特有的动力滑动加压作用使骨折端紧密接触，负重时产生轴向滑动，有利于骨折愈合。由于DHS系统固定后承受大部分负荷直至骨折愈合，固定后股骨颈干角自然恢复，骨折端特别是股骨矩部分可产生加压力，目前已成为股骨粗隆间骨折的常用标准固定方法。在本组诊治过程中，骨折全部愈合，手术疗效总的优良率达到92.8%，充分说明了微创DHS手术方式的优越性。

近年来治疗股骨粗隆间骨折的内固定材料不断发展更新，其中常用的标准内固定物可分为三类:一类是滑动加压螺钉加侧方钢板，如Richards钉板，DHS等，一类是股骨近端解剖钢板，如股骨近端锁定钢板等，另一类是髓内固定系统，如Gamma钉，PFN等，但微创DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折，无论从手术方式还是从材料费用，与其他手术方式相比都有明显的优越性，且技术成熟，治疗效果良好，值得在临床应用。

［1］ 刘云鹏，刘沂．骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准．北京:清华大学出版社，2002:216-217．

［2］ 姜保国，傅忠国，张殿英，等.DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折临床评价.骨与关节损伤杂志，2000，15(4):269．

［3］ 孔建中，池永龙，洪元康，等.股骨转子间骨折微创内固定术疗效评价.中华创伤杂志，2002，18(12):732．

［4］ 董小雄，戴守达，栾修荣，等．微创原则在DHS治疗老年股骨粗隆间骨折中的应用．中国骨与关节损伤杂志，2005，20(5)．

［5］ Gurtler RA，Jacobs RR，Jacobs CR.Biomechanical evaluation of the Ender's pins，the Harris nail and the dynamic hip srew for the unstable intertrochanteric fracture．Clin Orthop Relat Res，1986，(206):109．

221006徐州矿务集团总医院骨科

所有病例均获随访，时间为12～36个月，平均22个月。X线显示骨折全部愈合。髋关节功能评定根据Harris评分［1］:优22例，良4例，差2例。优良率92.8%。其中评分差的2例，1例髋关节内翻，X线上示颈干角100°，1例加压螺钉切割出，2例髋关节功能部分受限，患者和家属尚满意。