呼吸道继发霉菌感染12例临床分析

陈丽鑫

呼吸道继发霉菌感染12例临床分析

陈丽鑫

目的探讨呼吸道继发霉菌感染的原因、临床特点及防治。方法 自2010～2011年来，我们先后收治12例并发肺部机会性真菌性感染之危重患者，就临床资料进行回顾性分析。结果12例患者均有严重的基础疾病及长期使用广谱抗生素、糖皮质激素等危险因素，故患者预后不佳。结论合理正确使用抗生素与激素，加强支持和适当使用免疫增强剂以增强机体免疫机能，是预防霉菌感染的重要措施。

真菌感染;氟康唑;预防;治疗

1 临床资料

1.1 一般资料 本组12例，其中男10例，女2例;年龄28～76岁，平均年龄60.33～8.15岁54岁以下4例，占33.3%，55岁以上8例占66.7%。本组患者原发病及死亡情况:慢性支气管炎、慢阻肺、肺心病、呼吸衰竭共6例，死亡3例;肺结核2例，死亡2例;脑出血2例，死亡1例;坏死性胰腺炎合并ARDS 1例，死亡1例;尿毒症1例，死亡1例。临床使用抗生素、激素情况:本组患者共使用抗生素10种，每例使用3种以上7例，占58.1%，最多达6种;平均用药时间(20.4±16.31)天，最长用185天(抗痨药);应用糖皮质激素12例，最长用药30天，平均用药18天。并发霉菌感染最短5天，平均(20.15±4.06)天;

1.2 诊断标准 所选患者均符合:①有免疫受损害的基础疾病;②具有明确的肺炎临床表现;③X线胸片有局灶性或弥漫性浸润影;④痰液中多次培养出同一真菌;⑤在细菌学检查或治疗反应中排除其他致病菌的单独感染［1］。

1.3 临床表现 发烧37.5℃以上12例(100%);咳嗽、咳痰12例(100%);气喘12例(100%);咯血2例(16.7%);口腔黏膜可见白色乳凝样物粘附3例(25%);

1.4 辅助检查 血沉查 8例，20毫米/小时以上 5例(41.7%);胸部CT或胸片双下肺野斑片状及絮状浸润影9例(75%);细菌学检查:12例均连续查痰3次(天)以上，并多次查见大量带菌丝及菌孢子酵母样菌，1例查见隐球菌(包括脑脊液涂片墨汁染色查见)。取标本前以0.9%盐水含嗽后取深咳痰标本，2例从气管插管导管中吸出深部痰送检。结果，酵母样念珠菌11例(91.7%)，新型隐球菌1例(8.3%)。

2 结果

12例病例中临床好转4例占33.3%，死亡8例占66.7%。

3 讨论

酵母样白色念珠菌是人体口咽部常见寄生菌，在菌群失调情况下最易过度增长而吸入引起混合感染，尤其老年人肺部革兰氏阴性杆菌感染者常合并真菌感染，值得临床关注。

随着新药开发和广谱抗生素、激素广泛应用，人体寄生菌与宿主间关系发生很大变化，肺部真菌感染是临床上常见的机会感染，占深部霉菌感染率首位［2］。广谱抗生素常使正常菌群受到抑制，干扰了维生素代谢，促进真菌生长。在大剂量，长程使用多种抗生素，同时合用激素均降低和消弱人体免疫机能，为霉菌感染常见外部诱因之一。

本组病例慢性支气管炎、慢阻肺、肺心病、呼吸衰竭共6例，合并感染重，选择大剂量、长疗程、高起点、联合抗生素，并且多选用针对革兰氏阴性菌作用强的广谱抗生素。体内敏感菌株被抑制，导致菌群失调，真菌大量繁殖引发二重感染，酵母样念珠菌为主要感染菌，重症患者病死率高，据报道，念珠菌菌血症的病死率高达60%［3］。另外脑出血患者2例，由于患者昏迷，发生吸入性肺炎，故联合应用广谱抗生素，加之全身衰竭，免疫机能低下。诱发真菌感染。

［1］ 蔡柏强.呼吸内科诊疗常规.北京:人民卫生出版社，2004:235．

［2］ 迟磊，刘海霞，赵文阁，等.慢性阻塞性肺疾病继发肺部真菌感染的临床分析．中国现代药物应用，2010，4(12):117．

［3］ 彭如冰，周春兰.慢性阻塞性肺疾病继发肺部真菌感染的临床分析.临床肺科杂志，2010，15(6):859．

［4］ 罗继光，赖新平，余德，等.真菌性肺炎76例临床分析.中国煤炭工业医学杂志，2008，11(7):979．

134300通化矿业集团总医院呼吸内科

肺部真菌感染临床表现复杂多样并缺乏特异性，我们体会提高对本病的认识是诊断的关键，如在应用抗生素的过程中，咳痰变粘稠、拉丝，不易咯出，口腔黏膜可见白色乳凝样物，反复发热，大剂量使用激素，特别是危重症、高龄及全身衰竭，免疫机能低下者，一旦出现肺部感染征象，或原发病症状，体征加重，抗感染无效均应考虑深部真菌感染可能。应及时进行胸部X线和反复取痰及气管分泌物作细菌学检查以排除真菌感染可能，如发展为全身多部位真菌感染则预后险恶，本组1例干酪肺炎型肺结核合并隐球菌性肺炎及隐球菌性脑膜炎而致死。因此，预防真菌感染非常重要，做好以下5点可预防其发生:①严格掌握激素等免疫抑制剂的应用指征;②严格执行无菌操作及消毒隔离制度，减少机械损伤，防止医源性感染;③老年肺部感染者应减少或不用糖皮质激素和制酸剂，以避免真菌生长的酸性环境，同时做好口腔护理，减少口腔寄生菌;口腔黏膜PH值偏低时，可用5%碳酸氢钠漱口;④必要时用氟康唑做预防性治疗［4］。

临床上一旦确诊霉菌感染，应在积极治疗原发病的基础上，根据真菌培养选用敏感抗真菌药物治疗，同时加强支持疗法，可输新鲜血浆等治疗，应用免疫增强剂以提高免疫功能。目前较理想的抗真菌药物为氟康唑，除曲霉菌外，对多数念珠菌敏感，肝肾毒性低，半衰期长，效果肯定，特别是在痰液中浓度与血浆浓度相近，更适合于治疗肺部真菌感染。对氟康唑耐药的念珠菌可选用伊曲康唑。两性霉素B是目前治疗危重深部真菌感染的首选药物，但由于其肾毒性等不良反应，临床使用受限。因本组病例基础疾病重，治疗效果不理想(考虑与原发病危重有关)。