宫腹腔镜联合治疗不孕症的临床分析

何素红

宫腹腔镜联合治疗不孕症的临床分析

何素红

目的探讨宫腹腔镜联合手术在不孕症的治疗中的临床价值。方法对2009年1月至2012年2月对我院106例不孕症患者行宫腹腔镜联合诊治的临床资料进行回顾性分析总结。结果106例不孕症患者55例因输卵管因素而致不孕，30例有多囊卵巢、卵巢囊肿、先天性卵巢发育不良、卵巢早衰、继发闭经;其余21例盆腔炎性粘连、宫腔粘连、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫纵膈、子宫内膜异位症等，术后随访妊娠率49.1%(52/106)，4例输卵管妊娠。结论宫腹腔镜联合是治疗不孕症的重要手段，可以直观、明确、全面的了解盆腔及宫腔的情况，同时给予对症治疗，提高受孕率，具有创伤小、恢复快、出血少、疗效肯定等优点，患者容易接受。

宫腔镜;腹腔镜;不孕症

有正常性生活，未经避孕一年未妊娠者，称为不孕症［1］。女性不孕症是妇科常见的疑难杂症，近年来不孕症的发病率越来越普遍，而患者的生育要求也十分明确。传统的检查方法不能够全面地找到病因，而宫腹腔镜联合手术可以一次性较全面地找到不孕原因，并进行相应治疗。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年1月至2012年2月，在我院经宫腹腔镜联合诊治的106例不孕症患者，年龄20～36岁，原发不孕27例，继发不孕79例，继发不孕中有流产史58例，有分娩史21例。

1.2 方法 所有患者排除生殖器炎症，行宫颈细胞液基检查排除宫颈其他病变，行衣原体、支原体及结核疾病检查，排除并治愈上述疾病，并做阴超检查，子宫输卵管造影，内分泌检查及拍胸片检查，对患有严重心血管、肾功能不全等内科疾病不列为选择对象。常规检查男方精液，排除男方不孕因素。手术时间选择月经干净3～7 d进行，患者均采用全麻气管插管麻醉，取膀胱截石位，消毒铺巾，常规宫腔镜检查，扩宫后放置宫腔镜器械，5%葡萄糖加压膨宫，膨宫压力由自动压力监测仪控制，按顺序先观察宫腔全貌，宫底、两侧宫角、双侧输卵管开口、宫腔前后壁、左右壁及宫颈管的情况，同时宫腔镜下进行宫腔粘连分离术、子宫纵膈切除术、子宫内膜息肉切除术、子宫黏膜下肌瘤切除术。CO2气腹形成后，放置腹腔镜器械，排开肠管，检查盆腔、子宫大小、形态和双侧卵巢大小、形态、输卵管形态，同时进行盆腔粘连松解术、内膜异位灶清除术、输卵管伞端造口、整形术、多囊卵巢打孔术及卵巢囊肿剥除术。宫腹腔镜联合下:宫腔镜下找到输卵管开口，对准输卵管开口准确插入3F导管，推入亚甲蓝液，观察输卵管柔软度和蠕动、伞端形态和亚甲蓝溢出情况，若无阻力可见双侧输卵管伞端有亚甲蓝溢出，冲洗腹腔结束手术;若有阻力，输卵管伞端未见美兰溢出或少量美兰流出，可用3F导管插入配套导丝来回轻柔推拉几次，用生理盐水50 ml及地塞米松10 mg，庆大霉素8万单位混合液反复加压推注，在腹腔镜下观察输卵管通畅情况。

2 结果

106例不孕症患者55例因输卵管因素(阻塞、通而不畅、伞端闭锁)而致不孕，30例有多囊卵巢、卵巢囊肿、先天性卵巢发育不良、卵巢早衰、继发闭经;其余21例盆腔炎性粘连、宫腔粘连、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫纵膈、子宫内膜异位症等。术后随访52例妊娠，4例输卵管妊娠，妊娠率49.1%

3 讨论

3.1 不孕症的因素很复杂，从结果来看，不孕症原因主要是输卵管因素和排卵障碍［1］，其次盆腔炎性粘连、宫腔粘连、子宫纵膈、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜异位等。输卵管炎、阻塞、扭曲、积水、伞端包裹以及盆腔感染性传播疾病等造成输卵管功能、结构受损导致不孕及异位妊娠［2］。卵巢囊肿、多囊卵巢、卵巢早衰、继发闭经等都可造成排卵障碍。

3.2 宫腹腔镜联合应用的价值

3.2.1 手术中只所以应用CO2形成气腹，因为CO2气体具有无色无味、非易燃性、不助燃在血液中容解度高、不易形成气体栓塞;手术中选择CO2膨胀腹腔显露术野，气腹压力维持在12～15 mm Hg，气腹形成的正压有压力作用，大大减少了术中出血，降低了术后感染发生率，缩短了手术和术后恢复时间。

3.2.2 对于不孕症的临床诊断目前常用 B超测排卵、子宫输卵管造影、诊断性刮宫、单纯宫腔镜或腹腔镜诊治，均有局限性，不能全面、准确的查出原因。而宫腹腔镜联合可以直接观察子宫发育情况、子宫内膜、输卵管口、宫颈情况及盆腔有无粘连及粘连情况、输卵管形态及通畅情况、卵巢形态有无囊肿、是否排卵、有无多囊卵巢、有无子宫内膜异位症等，特别是诊断输卵管不孕的金标准［3］，在明确诊断、查明原因的同时能进行相应的手术，如宫腔粘连分离术或肌瘤、息肉电切术，因宫腔体积小，手术难度大，操作时容易引起子宫穿孔或脏器损伤，在腹腔监视下行宫腔内病变的治疗，可以提高手术安全性，避免并发症的发生;宫腔镜下直接于输卵管口插管可加压通液，能避免盲目通液的弊端，在腹腔镜监视下可使输卵管近可能恢复通畅;对输卵管间质部、峡部阻塞者在腹腔镜直视下行输卵管口插管，用3F导管插入配套导丝，在腹腔镜监测下推至阻塞部位，来回轻柔推拉几次，直到阻力消失，拔出导丝，推注亚甲蓝液，见伞端有蓝色液体流出，证实治疗成功［4］;以及盆腔炎性粘连分解术、输卵管伞端造口术、卵巢囊肿剥除术、子宫内膜异位病灶电灼等。

3.3 术中、术后注意事项 要提高术后疗效一定要注意以下机点:①手术时间要选择在月经干净3～7 d，因此时子宫内膜薄、雌激素水平低、宫腔压力低容易膨宫、输卵管开口容易看到，插管成功率高。②卵巢剥离面渗血，尽量不用或少用电器械，主要采用圈套法闭合卵巢创面，避免或减少电辐射对卵巢储备功能的影响，有利于术后的妊娠。③行输卵管粘连松解术时，尽量避免钳夹输卵管，伞端创面若无明显出血，尽量避免电凝，以保证输卵管伞端黏膜功能的正常及输卵管卵巢的供血;尽量剪除炎性粘连带，有利于恢复输卵管和卵巢的正常解剖关系与生理功能。④术中术后预防粘连是保证手术疗效的关键，术中不断用生理盐水冲洗创面，保持创面湿润，清除含抗生育因子的腹腔液，彻底止血，术后可放置防粘连药。⑤对于粘连严重患者，一定指导术后半年内尽快受孕，防止再次粘连导致异位妊娠。⑥对于盆腔粘连严重、卵巢萎缩、输卵管形态欠佳、僵硬、蠕动差，受孕率低的患者，告知可尽早采用辅助生殖技术，以免错过受孕的最佳年龄和排卵时期。

综上所述，宫腹腔镜联合手术在明确诊断的同时进行相应的治疗，拓宽了内镜手术治疗不孕症的范围，在一次麻醉下，可对不孕症的原因进行全面评价和明确诊断，在诊断的同时进行治疗，且一次性进行多种疾病的诊治，避免了开腹手术造成的创伤，具有创伤小、时间短、出血少、术后恢复快、住院时间短、效果好、妊娠率高，既经济又安全，并发症少的优点，患者易于接受。因此，宫腹腔镜联合治疗不孕症具有重要的价值。

［1］乐杰．妇产科学．第7版．北京:人民卫生出版社，2008:351．

［2］曹泽毅．中华妇产科学．第2版．北京:人民卫生出版社，2004:261．

［3］夏恩兰．宫腔镜腹腔镜联合治疗有出血高危因素的宫内病变．中国实用妇科和产科杂志，2007，23(8):592-594．

［4］尚玉敏，刘艳艳．宫腹腔镜联合手术加用透明质酸酶防治输卵管疏通术后再阻塞效果分析．实用妇科和产科杂志，2007，23(11):873-874．

454150河南省焦作市中医院妇产科

1.3 疗效标准 ①通畅:宫腔镜下注药无阻力，宫角部亚甲蓝无溢出，腹腔镜下可见输卵管伞端有亚甲蓝溢出，输卵管局部无膨大。②通而不畅:注药有阻力，反复加压可推注亚甲蓝，可见输卵管扭曲，无明显膨大，伞端可见亚甲蓝流出。③远端阻塞:注药开始无阻力或阻力小，加压推注后腹腔镜下可见输卵管伞端膨大，程“腊肠”状，未见亚甲蓝流出;近端阻塞:注药阻力大，宫腔镜下可见口有亚甲蓝溢出，腹腔镜下未见输卵管伞端有亚甲蓝流出及输卵管充盈和膨大。

1.4 术中、术后及妊娠率 术中出血30～95 ml，手术时间30～90 min。术后8 h解除尿管可起床活动，进流质饮食，围手术期常规应用抗生素预防感染，若盆腔炎症严重可延长抗生素应用时间。术后当天或一天均肛门排气，体温极少数超过37.5℃，无需处理自行恢复正常，术后4～5 d出院。出院后随访2个月至3年，有52例受孕，未孕者在治疗随访中。妊娠率49.1%。