急性心肌梗死的不典型临床症状和心电图表现

黎惠贞

急性心肌梗死的不典型临床症状和心电图表现

黎惠贞

目的总结急性心肌梗死(AMI)的不典型临床症状和心电图表现，提高AMI的诊断率。方法回顾性分析我院2009年2月至2011年7月收治的33例不典型AMI患者临床资料。结果本组20例有消化道或呼吸道或其他系统等不典型临床症状，13例无胸闷胸痛及其他部位疼痛。无明显ST段改变，仅出现病理Q波(包括小q波)8例;仅有ST-T缺血改变或损伤型抬高，无出现病理Q波9例;延缓出现梗死图形3例;常规12导联不显示梗死图形2例等不典型心电图表现。治愈出院31例，死亡2例。结论AMI的诊断要结合临床症状及心肌酶学，仔细观察心电图的动态变化，减少漏诊和误诊。

急性心肌梗死;不典型;临床症状;心电图

急性心肌梗死(AMI)是比较常见的一种心血管疾病，是由于各种原因造成冠状动脉血供急剧减少或中断引起心肌严重缺血和坏死。大多AMI具有较典型的临床症状和典型的缺血、损伤、坏死的心电图动态变化，但也有一些AMI患者不具备典型心肌梗死症状、心肌酶学或心电图表现。有研究显示，约30%的AMI患者临床症状不明显，25%的患者缺乏典型的特征性心电图变化［1］。因此，了解AMI不典型临床症状和心电图表现，避免造成误诊、漏诊，对其早期发现及时治疗具有非常重要的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 33例患者选自我院2009年2月至2011年7月收治的不典型AMI病例，男20例，女13例，年龄35～72岁，平均年龄56岁。其中35～50岁6例，51～60岁9例，61岁以上18例。既往史:冠心病史9例，糖尿病史6例，脑梗死史2例。

1.2 不典型临床症状 ①以消化道症状如上腹痛、恶心、呕吐等为主要表现7例。被误诊为急性胃肠炎4例，急性胰腺炎2例，急性胆囊炎1例。②以呼吸道症状如胸闷、咳嗽、呼吸困难为主要表现者5例。被误诊为急性支气管炎3例，支气管哮喘2例。③以晕厥、抽搐为首发症状者4例。被误诊为高血压脑病2例，脑梗死2例。④异位痛4例(牙痛1例，咽痛2例，肩周痛1例)。被误诊为牙周炎1例，咽炎2例和肩周炎1例。⑤13例无胸闷胸痛及其他部位疼痛。

1.3 心电图表现 ①无明显ST段改变，仅出现病理Q波(包括小q波)8例。②仅有ST-T缺血改变或损伤型抬高，无出现病理Q波9例。③延缓出现梗死图形3例，均为下壁AMI。④常规12导联不显示梗死图形2例，为正后壁AMI。⑤原有梗死图形消失3例，首次前间壁，第2次下后壁AMI，V1、V2导联Q波消失，出现小r波。⑥典型心电图动态改变8例。

1.4 心肌酶谱变化 所有患者乳酸脱氢酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶及α-羟丁酸脱氢酶均有异常变化，符合心肌梗死的心肌酶谱衍变过程及规律。

2 治疗及转归

按临床常规治疗，绝对休息，吸氧，心电血压监护，静脉滴注硝酸甘油，无溶栓禁忌证者给予尿激酶溶栓，抗心律失常，控制休克，治疗心力衰竭，防治并发症等综合治疗。本组治愈出院31例，死亡2例，死于心力衰竭。

3 讨论

3.1 不典型的临床症状 AMI典型临床症状为心前区疼痛剧烈，呈压榨性，憋闷伴大汗，而且疼痛不易缓解。但有些AMI患者临床症状和体征不典型者，更应认真仔细分析，作出判断［2］。本组33例不典型临床症状主要表现在:①消化道症状，如上腹痛，恶心、呕吐等与迷走神经受坏死心肌刺激和心排出量降低组织灌注不足等有关，易误诊为急腹症或其他腹部疾病。本组有7例AMI患者被误诊为急性胃肠炎4例，急性胰腺炎2例，急性胆囊炎1例。②呼吸道症状，如胸闷、咳嗽、呼吸困难等与迷走神经功能亢进，支气管平滑肌收缩等有关，本组被误诊为急性支气管炎3例，支气管哮喘2例。③以颅脑疾病为主要表现:发生急性心肌梗死时，心排血量下降，脑组织缺血，缺氧及前壁心肌梗死时可刺激交感神经产生头痛、头晕。一般老年人脑动脉已有硬化及供血不足，当发生急性心肌梗死时可加重原脑供血不足的表现，出现头痛、头晕、偏瘫、失语等脑血管病的表现。本组有4例被误诊为高血压脑病或脑梗死。④异位痛:AMI时心肌缺血缺氧刺激交感神经1～5节传至大脑中枢，产生痛觉向C3～T10支配的任何部位放射，引起颈部、肩背部、咽部、下颌部及上肢疼痛［3］。本组4例出现异位痛，被误诊为牙周炎1例，咽炎2例和肩周炎1例。⑤部分AMI患者早期无典型胸闷胸痛表现。本组有13例无胸闷胸痛及其他部位疼痛。原因可能与患者心脏自主神经纤维变形、断裂、数量减少甚至消失，致使无疼痛或传导阻滞，缺乏疼痛［4］。且老年人或糖尿病患者因合并多种慢性疾病或感觉神经受损，掩盖疼痛感。

［1］张晨瑜，叶灵芳，王艳，等.急性心肌梗死的非典型心电图表现．基层医学论坛，2009，13(6):541．

［2］谢俊清.不典型急性心肌梗死的临床诊治及护理．当代医学，2012，19(5):119-120．

［3］索龙，孙长华.非典型急性心肌梗死19例分析．中国医药指南，2009，7(15):112-113．

［4］陈在嘉，徐义枢，孔华宇.临床冠心病学．北京:人民军医出版社，1996:269-271．

［5］苗文才.不典型急性心肌梗死的临床特点及治疗分析．中国实用医药，2012，7(4):64-65．

［6］卢璐.老年人不典型急性心肌梗死的临床特征分析及治疗体会．现代预防医学，2011，16(16):87．

Atypical clinical symptoms and ECG in 33 cases of acute myocardial infarction

LI Hui-zhen.The Second Hospital of Nanhai，Foshan 528251，China

ObjectiveTo evaluate the atypical clinical symptoms and ECG in patients with acute myocardial infarction(AMI)，increase the rate of diagnosis for AMI.MethodsA retrospective analysis of 33 cases admitted in our hospital from February 2009 to July 2011 was not typical of AMI patients clinical data.ResultsThere were atypical clinical symptoms such as gastrointestinal or respiratory or other systems in 20 cases，chest pain and other parts of the pain in 13 cases.No significant ST segment changes，only a pathological Q waves(including small q waves)in 8 cases，only ST-T ischemic changes or injury elevation，pathological Q waves in 9 cases，delay appear infarction graphics in 3 cases，conventional twelve-lead do not show the typical ECG manifestations in 2 cases.Cured 31 cases and 2 deaths.ConclusionWe should combine with clinical symptoms and serum creatine kinase when diagnosised for AMI，be careful observation of the dynamic changes in the electrocardiogram，reduce misdiagnosis and misdiagnosis of acute myocardial infarction．

Acute myocardial infarction;Atypical;Clinical symptoms;ECG

528251广东省佛山市南海区第二人民医院

3.2 不典型的心电图表现 AMI诊断依据包括胸痛症状、心电图、心肌酶，其中心电图最为快捷，但有时心电图表现不典型［5］。不典型的AMI心电图上有时不出现病理性Q波或无新的病理性Q波出现，仅有ST-T或QRS波的改变等。我们对常见的几种AMI不典型心电图类型做个总结:①小q波AMI:q波的深度及宽度都不够心肌梗死的标准，在下壁导联出现的q波，若II导联q波宽度达0.02～0.03 s，应高度怀疑下壁心肌梗死;V1V2导联小r波前出现小q波，应怀疑局限前间壁心肌梗死。②ST-T改变为主的AMI，心电图表现无Q波出现，仅有ST段抬高或ST段压低，T波改变，持续24 h～72 h。③右室梗死心电图表现:右胸导联ST段抬高≥0.1 mV T波直立或倒置，ST段抬高时间短暂，常规导联不易发现。④R波改变为主的AMI心电图表现:心电图无病理Q波形成但可有R波振幅进行性减低。少部分下壁及前间壁AMI，Ⅱ、Ⅲ、aVF或V1、V2呈现rS波形。

临床上心电图表现不典型，常见有3个原因:①描记时间不当。部分典型AMI图形可在发病后几天，甚至1周后才出现，描记时间过早或只描记一次，就有可能记录不到典型AMI图形。②病变本身的特点。若正后壁梗死在常规12导联上变化不显著，仅表现在V1、V2导联上呈高R波。本组患者中有3例原有梗死图形消失，首次前间壁AMI，第2次下后壁AMI，V1、V2导联Q波消失，出现小 r波。另外，若同一部位再发梗死，可使原有的AMI图形消失。③AMI图形被其他疾病所致心电图所遮盖(预激综合征、束支传导阻滞)。

3.3 对不典型AMI诊断临床应注意的几点 ①应密切结合临床，对临床具有典型AMI表现者，不能根据1～2次心电图正常或大致正常而除外心肌梗死的诊断。②对疑诊AMI者，应行常规18导联心电图检查。③严密观察Q波的出现，同时注意R波有无显著降低或增高。④凡遇有急性胸痛患者的心电图上U波倒置，要考虑AMI的可能。⑤60岁以上患者，心电图应列为常规检查［6］。

因此，AMI的诊断要结合临床症状及心肌酶学，仔细观察心电图的动态变化，了解常见急性心肌梗死的不典型临床症状和心电图表现，减少漏诊和误诊，提高诊断率，降低死亡率。