PBL病案规范化设计与质量监控初探

王莉英,汪 青,钱睿哲,赖雁妮,高 虹

(1.复旦大学上海医学院临床技能学习中心,2.复旦大学上海医学院,3.复旦大学基础医学院生理与病理生理学系,4.复旦大学,5.复旦大学附属中山医院,上海 200032)

基于问题的学习(Problem-Based Learning,PBL)于1969年由美国神经病学教授Barrows在加拿大多伦多的麦克马斯特大学(Mc Master University)首创,目前已成为国际上流行的一种教学方法。PBL教学法的特点是:以学生为中心,老师为引导者,以自我指导学习及小组讨论为教学形式的课程模式,能有效地培养学生发现问题、解决问题的能力,有助于提高学生的创造力、人际交往及协作能力,使学生真正树立起终身学习的习惯和方法[1]。

PBL的要素包括学生、导师和病案,其中包含问题的病案是PBL的核心。没有病案,学生就无从讨论;没有一个好的病案,学生就无法进行有效的讨论,也就无法从中获取有用的知识。人生就是一场戏,而医学则是讲述人的一生生老病死的过程及其背后的曲折故事。因此,撰写PBL的病案就像是在写剧本。剧本的好坏,可以直接影响到收视率的高低,而PBL病案的优劣则直接影响了PBL小组讨论的进展顺利与否以及讨论的效率高低。

复旦大学上海医学院自2007年秋季起正式在临床医学八年制学生中开设PBL课程。由不同学科的教师合作,以器官系统为基础,对真实病例进行适当修改加工形成自编病案,将基础知识和临床知识完全整合,同时还涉及患者的文化背景、生活环境、保健理念等社会人文因素。这些病案融合医学基础和临床,知识点会根据同期的传统课程而有所侧重,原则是从易到难,从偏重基础知识逐步过渡到偏重临床知识,并将医患沟通、社区保健、职业道德等方面的内容融入其中,以切实提高学生解决问题的能力。在病案撰写过程中,同一个案例撰写小组的来自不同学科领域的教师一起出谋划策并通力合作,成形的初稿还要经过导师会议逐字逐句地讨论和修改,最终才能定稿。通过不懈的努力,上海医学院目前已撰写病案30余个,积累影像及病理资料近20个。

但是,毕竟我院开展PBL课程时间尚短,病案编写经验还不足,编写的病案尚缺乏规范性、系统性和科学性,如何更好地覆盖知识点、如何与同期进行的课程教学有效衔接以及如何增加病案的曲折性以增强学生的学习兴趣等都还需要病案编写组老师进行进一步的探讨与研究。

一、对象与方法

为了对我院PBL病案进行进一步的规范化设计,对编写的病案进行质量监控,我们申请了复旦大学上海医学院的本科课程教学改革研究项目,开展“PBL病案规范化设计与质量监控的探索和实践”研究。于2011年12月在已修读PBL课程两个学期的105名08级临床医学本科学生中发放“PBL病案问卷调查表”,对本学期的食管癌病例、肝硬化病例、急性胰腺炎三个病案进行评估。

二、结 果

发放问卷105张,回收问卷86张,回收率81.9%。问卷共设9道单选题,结果用均数±标准差来表示。学生依次对本学期的食管癌病例、肝硬化病例、急性胰腺炎三个病案进行评估,对三个病案的总体满意度(%)分别为77.33±14.68,78.35±16.00和80.02±12.54;病例的难易程度(由易到难为 1-10分)分别为 6.05±1.84,6.27±1.78和 6.95±1.65;认为病例进度较合适的分别占 56.6%、60.38%和66.04%;认为病例能够较好地与以前学习过的知识相连接的分别占75.47%、81.13%和75.47%;认为病例在激发学生的学习兴趣方面只是“一般”的分别占60.38%、64.15%和45.28%;认为病例在生动性方面只是“一般”的分别占62.26%、60.38%和39.62%;认为病例在提供足够的深度和广度以供思考和充分讨论方面只是“一般”的分别占58.49%、49.06%和41.51%;认为对学习基础知识有帮助的分别占69.81%,69.81%和71.70%;认为对临床思维有帮助的分别占52.83%,60.38%和64.15%。

三、讨 论

PBL的病案是学生学习的焦点、讨论的框架,好的病案应起到代理教师的作用,能够激发学生与他人分享他们已经掌握的知识,在分享和讨论中发现知识的缺陷,从而促使他们课后自学[2]。

一个规范的PBL病案,往往都包含了以下内容:对正常和疾病的了解,对病人的诊疗技巧,对社会的影响以及职业道德教育4个方面。案例的质量至关重要,其应在讨论课上发挥以下作用:提高学生对医学课程的兴趣、运用学过的医学基础知识解释临床病例的发病机制、初步认识临床病例的诊断和治疗、掌握与病人沟通的基本技巧、提升团队合作意识。因此案例的撰写决不能简单地提取临床病例进行拼凑,它需要各医学基础学科组成编写小组,紧密合作,使案例充分体现出PBL教学法的理念和特点。

病例撰写小组的成员,无论是临床医生还是基础老师,都必须经过培训,清楚PBL的过程和精髓是先决条件。PBL的引导教师可以是非专科医生,但是病例撰写应由专科医生完成,才能适应病案专业的要求。专科医生应先搜寻合适的病例,不应过于复杂。可删除不必要的繁枝末节,根据要求构建病例基本框架。随后由小组成员进行充分讨论,并完成PBL病案。

从本次调查问卷来看,学生对病案的总体满意度较高(80%左右),认为病例进度适中(60%左右)、能够较好地与以前学过的知识相连接(75%以上)、对学习基础知识有较大帮助(70%左右)。但是在病案设计的曲折性、趣味性和挑战性方面尚有较大差距,对激发学生兴趣、生动性、提供足够的深度和广度供学生思考和充分讨论以及临床思维方面学生的满意度较低。这些也与我们课堂实际带教学生的感受相一致。由于病案设计方面的一些缺陷,导致学生从第一堂课开始就已经猜到了患者所患的疾病,导致学生缺乏兴趣进一步挖掘病例的实质,从而导致讨论不充分,学习效果下降,在培养学生临床思维方面也不能起到很好的效果。

因此,病案的编写除了要注重知识点的涵盖,还要注重故事性,使“剧情”一波未平一波又起,即有适当的层次,逐步推进。病案的剧情应呈“倒三角形”设计,第一幕要提供学生多方向的思考,一般是整个病案最中心的问题,如临床病案往往以主诉去编写剧情,之后再藉由剧情的进行,逐渐缩小范围,抽丝剥茧地让学生发现问题、解决问题,逐步引导学生达到预先制定的教学目标。案例编写教师要以使用者的眼光来设计病案,让学生有足够的讨论空间,同时又要配合学生的学习进度,使其内容既能涵盖核心知识以及横向科技和纵向基础与临床医学的专业技能。

接下来我院计划成立PBL病案编写指导委员会,将调查结果反馈给案例编写小组的教师,对案例进行适当修改,最后由病案指导委员会进行质量监控、审核定稿。病案质量的高地直接决定了学生的学习效果,因此我院将进一步规范PBL病案设计,并持续进行质量监控,以切实提高病案质量,提升学生学习效果。

[1]Neville AJ.Problem-Based Learning and Medical Education Forty Years On[J].Medical Principles and Practice,2009;18(1):1-9.

[2]Peavy DE.A new PBL case-writing course[J].Academic Medicine,2001;76(2):108-109.