益阳市保险医疗集中监审实践

孙克武 陈启后

（湖南省益阳市保险医疗监审中心 益阳 413000）

如同社会医疗保险对医疗服务行为和就医行为的监管和审核一样,保险行业的医疗管理和监审直接关系到保险消费者的权益和医院、保险公司的经营效益，关乎社会的公平正义与和谐稳定。保险行业的医疗监审涉及多方关系，与医院的合理治疗、交警的规范执法、伤残鉴定机构的公正鉴定和保险公司的合理理赔密切相关。因此，依法加强监审尤为重要。

2010年7月以来，湖南省益阳市创新社会管理，推行保险医疗集中监管审核。2011年接报案3588件，监管保险医疗住院病人3186人，截至12月31日，出院3003人，在院183人，理赔医疗审核出院病人1908人，医院医疗审核出院病人2986人，跟踪审核伤残鉴定案件1310 件，取得了明显成效。

1 集中监管审核的实践探索

1.1 纵向加强组织推进，横向加强协调配合

市政府成立了保险医疗监审工作领导小组，由市政府一名副秘书长任组长，市金融办、卫生局、交警支队、保险行业协会为成员单位，主要负责保险医疗监审的重大事项决策与协调。领导小组下设办公室，由市保险行业协会秘书长兼任办公室主任，负责保险医疗监审日常工作。制定下发了《益阳市保险医疗集中监管审核实施办法》，明确了集中监审的机构、内容及相关部门的职责，专门成立了市保险医疗监审中心和伤残鉴定管理中心，内设监管、审核、鉴定管理、车伤管理和综合科室，主要负责保险医疗集中监管审核和伤残鉴定管理。

部门协作、各司其职、各负其责、形成合力是推进集中监审的重要保障。市金融办负责掌握保险医疗监审情况，加强保险医疗监审中心与相关部门的协调；卫生局把这项工作作为加强医院管理、规范医疗行为的重点来抓，督促各定点医院落实保险住院医疗的有关政策法规，及时协调处理监审中心与医院之间的矛盾；交警支队下发了《道路交通事故处理与保险医疗监审工作对接操作规定》和《道路交通事故处理与保险医疗监审工作对接操作流程》；市保险行业协会下发了《关于保险理赔与保险医疗监审工作对接有关问题的通知》；各定点医院与保险医疗监审中心签订《医疗服务协议》，建立健全相应的内部管理制度，并将落实保险医疗政策规定的情况纳入对医院工作人员的考核内容。

1.2 创新机制，严格医疗监管

一是实行医院定点制。建立定点医院资格审批制度，择优设立了8家保险医疗定点医院，实行协议管理，对违反协议的追究违约责任，直至取消定点医院资格；按市场机制优化配置保险医疗资源，每季度对定点医院医疗费用、医疗服务质量等进行评估，引导病人流向诊疗水平高、费用合理、服务较好的医院。二是实行医疗费用后付制。对保险医疗伤病人由医院先予治疗，监审中心担保，医疗终结后由审核科审核，按月与医院结算，并在结算款中提取5%的预留金，年终根据考核结果支付。三是实行病种费用管理制。病人入院时，参照市城镇职工基本医疗保险有关病种费用标准，由监审中心明确病种费用标准并通知主治医师，促使临床医师按病种费用标准有计划的诊疗。如遇并发症或特殊情况，经监审中心与医院会审治疗方案后确定追加费用。严格执行市城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、服务设施费用标准和高值耗材标准。四是实行驻院监管员跟踪监管制。监管科在各定点医院设立驻院办公室并派驻1-3名监管员，全程监督保险医疗过程，及时发现和纠正临床不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理用材行为，及时发现和纠正“目录”、“范围”、“标准”外的用药、用材、治疗等问题，处理“挂床”、“赖床”住院问题。目前“挂床”、“赖床”案件由原来的15%下降至2%以下，平均住院时间下降了4.56天。五是实行每月集中审核制。审核科每月月初到医院对上月出院病人的出院病历、收费清单等资料逐项逐笔进行审核，核减其中不合理或违规收费金额，逐笔列出明细通知医院。各定点医院将监审中心核减的费用落实到每个科室和医师，在当事人奖金中扣除。2011年累计核减不合理或违规收费152907.94元。六是实行伤残鉴定全程监管制。建立事前介入、事中跟踪、事后严审的伤残鉴定管理制度，对鉴定全过程实行跟踪监管。鉴定结论实行伤残鉴定管理员、科长、中心负责人三层审核，发现“不实定级”、“不实补偿”问题则重新进行鉴定，确保鉴定的准确性。实行伤残鉴定集中管理以来，出院病人的评残率由原来的13.88%降至9.59%，较大幅度降低了伤残补偿费用。

1.3 强化管理，确保监审公正

一是健全管理制度。出台了《益阳市保险医疗集中监管审核实施细则》、《自律公约》、《文明高效服务守则》等25个文件，制定《保险医疗费用审核清单》、《保险医疗跟踪监管记录》等28种工作表格，选编保险医疗政策、保险医疗标准26 篇，并编印成册，建立健全了加强内部管理及与交警支队、卫生、医院、保险等各部门、各单位对接工作的相关制度，明确了各个岗位的工作职责与任务，形成了保险医疗监审的制度框架。二是规范工作流程。制定下发《保险医疗监审工作流程》，从制度上规定每个岗位管一段，下一程序对上一程序进行监管，环环紧扣，规避违规行为。坚持公平公正、公开透明，如将审核清单交给投保人和公司，将审核材料全部移交给承保公司，接受多方监督；实行多层把关，如医疗费用、补偿费用、伤残鉴定结论的审核均实行多人签字把关，发现问题，严肃查处，一经查实，即对当事人予以解聘。三是优化监审队伍。各科室专业人员全部公开招聘，根据不同岗位设定严格的学历、专业、职称、工作经历等要求，经考试考核和面试后择优录用。目前中心共有工作人员25人，其中大专以上学历占92%，中高级职称占24%。加强工作人员业务培训，实行绩效工资制，严格工作人员管理，对发生违规行为、不能胜任工作的予以解聘，目前已解聘违规或不称职工作人员6人。四是实行信息化管理。研发保险医疗监审系统软件，对住院医疗的接报案、医疗监管、伤残鉴定管理、医疗审核、财务管理等进行科学设置、优化管理。同时与医院、保险公司、交警支队等单位对接，提高管理效能。

2 主要成绩

2.1 有效遏制了过度医疗、虚假医疗和医疗浪费。据对2011年审核的1704个本地保险出院伤病人统计，人均住院医疗费用为7104.83元，与抽样比较下降了22.32%。

2.2 有效遏制了“不实鉴定”和“不实补偿”。2011年出院病人人均补偿费用（包括伤残补助费用）7096.75元，与抽样比较下降了29.68%。

2.3 有效维护了人民群众利益。一是通过与交警支队、承保公司、医院、投保人的协调，及时解决伤病人治疗中的各种问题，切实保证伤病人得到及时有效的治疗，维护伤病人的合法权益。二是通过有效遏制过度医疗、虚假医疗和医疗浪费，直接减轻了投保人的经济负担。三是对医院审核核减的不合理费用属于投保人支付部分的，退还给投保人，投保人的经济负担同比下降了13.26%。

2.4 有效改善了医患保关系。对过度医疗、虚假医疗和医疗浪费的监管缺失，是引发医患保纠纷的导火索。伤病人、保险公司、投保人、办案人员、医院之间的矛盾时有发生。通过驻院监管员与各利益方及时有效的协调沟通，医疗纠纷和保险纠纷明显减少。2011年，共协调处理医患保纠纷50 余起，主动化解纠纷隐患和苗头近百起。如车伤骨折病人刘某在医院拆除钢板后，感觉患肢麻木、活动失灵，认为是取钢板时损伤神经所致，纠集他人到医院吵闹。驻院监管员耐心细致地做伤者及其家属的工作，并与医院衔接，采取综合治疗措施，使患肢活动恢复正常，纠纷得到成功化解。

2.5 有效遏制了腐败行为。在实行保险医疗集中监审之前，住院医疗、事故处理、伤残鉴定等不同程度被“利益”左右。一是保险医疗资源不是靠市场配置，而是采用“回扣”、“医托”等不正当手段进行恶性竞争，有的医院“回扣”、“活动经费”支出占到病人住院费用的10%以上。二是虚假、过度医疗现象普遍存在。据对2010年7月至10月8家医院176名出院病人进行审核，虚假医疗费用支出占费用总额的3.94%。过度医疗更是屡见不鲜。三是在实行住院医疗费用“预付制”过程中存在个别办案人员截留拖缴医院住院保证金的现象。四是保险业务员办人情案，伤残鉴定“不实定级”、“不实补偿”等现象难以避免。实行保险医疗集中监审有效遏制了这些不良现象，促进了卫生事业和保险事业健康发展。

2.6 坚持协调服务，社会各方受益。坚持监管、协调、服务的工作方针，既为伤病人、投保人排忧解难，又为医院、交警支队、保险等单位减轻了工作负担。2011年8家定点医院应支付的住院医疗费用已及时全部到位，没有拖欠，医院的合法权益得到保护。有效监管，保险单位直接受益。特别是市保险医疗监审中心代收代支道路交通事故预交款，切断了办案交警与医院等业务单位的一切经济往来，并规定保险车辆交通事故调处必须有承保公司代表参与，对交通事故处理进行监管，为交警公平公正办案提供了条件。在今年5月31日召开的全市创新社会综合治理工作现场会上，市政法委书记对保险医疗监审工作给予了高度评价，并要求对这一创新举措在全市推广。

2.7 为破解医疗监管难题提供了实践经验。医疗监管因其程序复杂，且关系到医、患、保等多方面利益而被称为“世界性难题”。去年11月，中共益阳市委办公室组成联合调研组对保险医疗监审工作进行调研，调研报告指出：“我市保险医疗集中监审，引入社会监督，让内行来监督内行，既是破解这一难题的有益尝试，也是创新社会管理的可贵探索。”湖南省保监局主要领导已明确指示，要在全省推广。中共湖南省委内参刊物《决策天地》2012年第1 期，全文刊载了中共益阳市委办公室《破解医疗监管难题的有益尝试---益阳市创新保险医疗集中监审的做法与启示》的调研报告，发至省级领导和市县领导，报送中央各部委。

3 存在的主要问题

3.1 保险医疗集中监审难度仍然很大。因这项工作涉及面广，牵涉到各方利益的调整，利益的博弈会通过各种不同的形式反映出来，需要处理的矛盾量大、难度大，再加上保险医疗集中监审尚处在探索阶段，每前进一步都要付出艰辛的劳动。

3.2 医疗监审的要求与人员素质存在差距。要及时发现并纠正临床不合理检查、不合理用药等行为，技术操作难度大，对监管人员的专业水平、工作能力、综合素质要求高。受各种条件限制，监审队伍的素质与监审要求之间的差距在短期内难以适应，亟待通过加强教育培训和改善监审条件相结合的办法加快解决进程。

[1] 全国人民代表大会常务委员会.中华人民共和国保险法（主席令第十一号）[E].2009.

[2] 章奋强.定点医疗机构常见违规行为及防范对策[J].中国医疗保险，2011,29(2):34-36.