公立医院应立足自身果断根除以药养医顽疾

孟威宏 傅全威 刘宝军 赵 昕 史国兵 张敬一 车兆畅（沈阳军区总医院 沈阳 110840）

现代医学快速发展，新医疗技术不断涌现，但药物治疗仍然是最基本和最广泛的治疗手段。药物治疗是一把“双刃剑”，在治疗疾病的同时也会存在一定的医疗风险甚至会造成患者意外伤害，不合理用药更是全球普遍性存在的问题。 我国已成为世界上不合理用药情况较为严重的国家之一，尤其是抗菌药物滥用的形势非常严峻。WHO 的统计结果表明，在中国约有50%的患者患病时会使用抗菌药物，但事实上，只有25%的患者真正需要使用。我国每年有20万人死于药物不良反应，其中有4096人死于抗菌药物滥用。不合理用药不仅会导致延误疾病治疗或治疗失败；而且可能对患者造成药源性损害，更严重的会使细菌变成耐药性很强的“超级细菌”威胁人类健康；同时也浪费卫生资源和社保基金，加重病人经济负担，直接导致“看病贵”。

2012年1月5日全国卫生工作会议在京召开。强调指出“十二五”期间深化医改需要进一步突破的若干关键问题。其中首要问题就是“全面取消以药补医”。解决以药养医已经成为国家深化医改的第一要务和社会关注的焦点。

当前，要真正达到合理用药目标并非易事。作为公立医院应勇于担当历史重任，积极投身国家医改，通过挖掘内在潜力、改善内部环境、创新管理机制等来促进合理用药。

近年来，沈阳军区总医院按照国家和军队医改方案，积极开展“质量管理年”、“三好一满意”等活动，将合理用药作为质量管理的重要环节，敢于创新，探索出“四轮驱动”（顶层设计、营造氛围、质量讲评、药学服务）的管理模式，走出了独具特色的促进合理用药之路。

1 顶层设计，为合理用药注入不竭原动力

“顶层设计”最早用于工程技术行业，源自英文“top-down”，意味着从上到下、由总体到细节的设计过程；后来被移植到社会科学，就是从高层开始，站在一个战略制高点，去设计行动方案。提高合理用药水平是一项涉面广、难度大的长期系统工程。在落实医改政策过程中，领导重视、顶层设计是统一思想、凝聚全员力量的重要保证；更是克服重重阻力、推动工作进展的原动力。

1.1 将促进合理用药作为落实医改政策的重要举措。沈阳军区总医院紧紧围绕国家提出的一系列医改新举措，2011年积极参与了人力资源和社会保障部组织的“医保新编码药品库”试点工作，出台了《医保药品使用管理规定》，在全国率先取得阶段性成效，合理用药水平明显提高。医保患者人均住院费用下降2255元，其中药费下降1175元；医保统筹基金人均支付下降1105元；药费比例下降到35%以下；患者个人负担费用下降1121元。

1.2 将合理用药理念率先用于军队伤病员,为全面推广奠定基础。医院始终牢记“姓军为兵”服务宗旨，坚持将最顶尖的医疗技术、最先进的服务理念首先惠及广大官兵。在全国首次提出了“五师服务临床”的理念，即医师、药师、护师、心理医师、营养师共同查房，为患者提供全方位诊疗服务。临床药师深入临床一线，为医师做好药学参谋，为患者做好咨询顾问，深受广大军队伤病员的欢迎。军人用药实施分级管理，A、B、C、D 类药品分别由医师、主治医师、主任医师、临床药师审核，既有力保障了临床用药，又减少了药物的滥用现象。住院军队伤病员药费占总费用比例仅为28.2%，其中抗菌药费占总药费比例为12.3%。

1.3 通过技术创新来淡化以药养医，为医院长远发展注入活力。一方面，通过促进合理用药来控制药费比例。连续三年把合理用药纳入医院年度重点工作，并作为“一把手工程”，院长亲自主抓。2011年实现了全院药费占总医疗费用比例保持在35%以下、人均住院药费下降1000元、专职临床药师队伍从11人增加到21人的目标。另一方面，按照总部提出的“创建研究型医院”要求，加大引进和培育新技术，走医、教、研一体化发展路子。促进以多镜联合微创手术、机器人手术系统、再生医学为核心的新技术体系的形成，建立了肿瘤治疗、微创治疗等6个多学科协作中心。通过促进合理用药和鼓励技术创新，既提高了医院的诊疗水平，又为医院长远发展注入活力，以药养医的顽疾正在渐渐消退。

2 加强医院文化建设，为促进合理用药营造氛围

合理用药工作涉及到医院、医生、患者、医保、药商等多方利益，要想保持稳定实效就必须靠医院文化建立长效机制。重点从思想教育、净化环境、药商监管、医师管理四个方面采取措施，营造氛围、创造环境为合理用药注入文化内涵。

2.1 倡导医院文化，使合理用药成为一种自觉行为。编制了《医院文化手册》，将包括合理用药在内的质量管理列入其中，定期开展医务人员医德医风教育；组织全院医务人员签订《廉洁行医准则》，加强正面教育引导。潜移默化中，使合理用药形成了一种医院文化，成为一种自觉行为。从而使抗菌药费占总药费比例保持在15%以下，其中青霉素和一代头孢用量比2007年提高10倍。

2.2 坚持基本药物制度和统一招标，净化临床药品使用过程中的“利益环境”。严格药品引进程序和标准，努力铲除劣药和暴利药的生存环境。药品供应商从128家压缩至31家，常用药品品规从1850个减少到1312个。坚决执行全军药品统筹和军区招标结果，合理压低药品采购价格，挤掉“灰色空间”。

2.3 实施信息化监管，严控厂商的临床宣传行为。出台“供应商绿色供应承诺制度”，编写了《临床用药动态监测》等程序模块，对消耗总量和使用方向异常集中的药品进行重点监督，一旦发现违规行为或倾向，及时采取诫勉谈话、再次议价、更换药商等措施。

2.4 强化医师管理，合理用药的自律意识明显增强。出台《医保医师管理办法》，为每名医师建立考核档案，其中将合理用药作为一项重点考核内容，对每位医师的药费比例、单床药费等指标进行单项排名，定期公示。抽查结果显示，存在不合理用药行为的医师数量减少13.5%。

3 将合理用药纳入质量管理体系，实现质量费用两结合

提高绩效，在保证安全质量的前提下，尽可能降低医疗费用，是公立医院改革的重要目标，也是公立医院公益性的重要体现。医院将合理用药纳入医疗质量管理体系，采取信息公示与质量讲评相结合、非惩罚措施与惩罚措施相结合的管理方式，不合理用药现象明显减少。在提升合用药水平的同时，医疗质量持续改进，重症抢救成功率、院内感染发生率等指标明显改善，医疗安全形势明显好转。全院医疗纠纷下降30%，实现了医疗质量与费用控制的较好结合。

3.1 将用药安全作为安全评价指标之一，涉药医疗纠纷为零。安全性是评价合理用药的首要指标，也是临床医师选择用药的第一考虑。在美国，药物治疗差错所致医疗伤害的发生率高居第二位，每年由此引起的死亡超过7000 例。医院从工作流程、感染控制、合理用药、重症管理、五师查房等关键环节入手抓实医疗质量。按照卫生部提出的“患者安全十项目标”，将合理用药作为安全目标之一，建立了用药安全预警和药物不良反应监测系统，有效预防了不合理用药引起的医疗纠纷。2011年全院发生医疗纠纷投诉下降到19 起，纠纷发生率明显低于本地区同类医院，实现了涉药医疗纠纷投诉为零。

3.2 实施以“处方点评”为核心的质量管理，有效控制阳性不合理用药。制定了《处方点评实施细则》，临床药师每月重点检查总费用高、超支金额高、药品比例高的病历。对存在阳性不合理用药（指可定性的典型不合理用药）的按照有关规定进行处罚；对存在争议的组织专家进行审议。如2009年国家出台新版基本医保药品目录，其中增加了许多医保限制药品，此类药品只有在患者病情符合规定的限制条件时医保基金才予支付。实施处方点评后，此类阳性不合理用药现象减少了39.5%，既提高了合理用药水平，又节省了医保基金。

3.3 定期进行信息公示，有效控制中性不合理用药。通常一些可用可不用的营养药、中药制剂等属于辅助治疗药物，以“安全、有效、经济、适当”的标准来判断用药是否合理有时难以界定，我们称之为中性不合理用药。对此，我们采取了信息公示等非惩罚措施。设定了科室药费比例、单床单日药费、药品用量医师排名等评价指标，通过“院周会”、《医保月报》、《质量季报》、医保网站等形式，定期公示“晾晒”，树立了正确的导向，此类药物用量和费用明显减少。

3.4 以药品费用为重点有效控制医疗费用增长。在全国医疗费用普遍上涨的情况下，医院采取了多项控费措施，次均住院费用明显下降，尤其是人均药费下降近1000元，占次均住院费用下降金额的52.1%；个人负担金额下降1100元，下降幅度达到13.2%。这种以药费为主的医疗费用下降对于解决以药养医和“看病贵”顽疾具有现实意义。主要做法是：发挥信息公示的约束力，将住院费用、药费比例等作为重要指标，每月开展学科单项排名；严格落实奖罚措施，对控制费用较好的科室给予奖励，对费用增长过快的采取干预措施；监控患者住院天数，每周公布住院30天以上的患者名单，需继续住院的由科主任查房确定，减少慢性病长期住院造成的费用增长。

4 加强药学服务，充分发挥临床药师“药学参谋”作用

在医疗工作中，临床药师是医疗服务团队的领导者，是药物治疗方案的最终决策者。临床药师通过发挥自身的专业技术优势，与临床医师密切配合，为医师确定药物治疗方案提供有力参考，从而进一步提高合理用药水平。

4.1 加强临床药师队伍建设，提升服务临床能力。2006年12月，医院成为卫生部首批临床药师培训试点基地以来，临床药师队伍不断成长壮大，从6人增加到21人，分为心脑血管组、肿瘤组、消化组、重症治疗组等专业小组，分管不同科室，参与、指导和监督临床合理用药，药师干预接受率从28%升至60%。服务对象从最初的干部病房首长，到全部住院军队伤病员，目前已经延伸到重点地方病人。工作范围普及到全院所有临床科室。

4.2 全程参与药物治疗过程，发挥药学参谋作用。临床药师们深入临床，实施日常临床药学查房，全程参与“药学监护对象”的药物治疗过程，参与设计和调整药疗方案。同时，还积极参与重症患者的救治会诊和病例讨论。临床药师针对选药-用药-给药等药物治疗关键环节以及19种常见不合理用药现象，实施临床用药合理性点评。2011年点评药物治疗合理性3200 余例次，增长39.1%，反馈合理用药建议670余条，增长26.8%。

4.3 加强信息化管理，为机关决策提供有价值参考。信息药师编写了《在院病人用药动态监察》、《出院伤病员用药点评数据自动生成》等实用程序模块，成为临床药师们的得力助手，使得机关检查有的放矢、成效显著。每周对全院、临床科室药品使用情况进行消耗量集中的少部分药品、少部分医生、少部分患者三个少部分分析。定期完成“围手术期抗菌药物使用调查”和“医保患者用药调查”等报告。

几年来，医院临床合理用药水平逐年提高。与2007年相比，住院患者的药费占总医疗费比例从43%-45%降至32%-35%，抗菌药物费用占总药费比例从33%降至11%-15%；合理用药意识明显增强，不合理用药现象明显减少，发生率由8.3%下降到5.4%;医疗质量指标持续改进，实现了医疗质量与费用控制的较好结合。医院多次在国家卫生部、中国医院协会和全军会议上介绍经验。2011年医院被中国医院协会评为全国医院医保管理先进单位、全国医院药事管理优秀奖。

据统计，目前我国医院的一半收入来自卖药。不合理用药是造成“看病贵”的主要原因之一，提高合理用药水平是解决“看病贵”和以药养医的有效途径。国家卫生部提出了以“安全、有效、经济、适当”为目标的合理用药概念，这是我们对药物治疗的理想追求和努力方向。随着国家监管力度的进一步加大，逐步建立国家基本药物制度，出台《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等举措，合理用药已经取得阶段性成果，攻克以药养医这一痼疾让人们看到了医改真正的希望！

[1] 杜霄燕.合理用药的现况与对策[J]海峡药学,2011,23(4):245-246.

[2] 中华人民共和国卫生部.卫生部召开控制医药费用工作座谈会[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohylfwjgs/s3586/201110/53202.htm,2011-10-24.

[3] 中华人民共和国卫生部.卫生部通报2012年全国卫生工作会议情况[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s7693/201201/53920.htm,2012-1-10.

[4] Mary Davis Doyle.Impact of code medication administration(BCMA) system on medication administration errors.2005 April 25:13-15.