发挥全民医保在医改中的基础性作用

文/陈金甫

医改越深入，医保越发展，越需要尊重基本国情和基本规律，总结和吸收国际国内已有的经验教训，坚定中国医疗保障制度的根本目标，坚守长期发展战略和基本法则，在坚守中勇于探索和创新。这就意味着：基本制度不能反复，基本政策不能多变，运行管理不能有一日松懈，机制创新不能因循守旧。

中国进入全民医保时代，其惠及众生的使命只是开始而非结束。新医改三年重点任务基本完成，医改的真正难题还没有破解。2011年为“十二五”奠定良好开端，后四年医改如何在深水区破冰前行，仍需慎思远谋、披坚执锐。

无疑，新四年医改中，医保不能一骑绝尘而单兵突进，而是注定要在医改中对医药卫生运行机制发挥更加基础性的筹资作用和规范作用；医疗保障功能也不再仅体现在单纯的参保范围和支付比例，而应更加注重保障绩效和运行效率；医保与医改领域相关机制作用更加紧密，而医保基本规律的坚守与运行机制的创新，将是完善全民医保制度的基本命题；而且，社会保障制度从来与社会发展阶段和国家发展战略紧密关联，国际国内新的形势和发展需要，将更加深刻地影响着医保未来走向和长期战略选择。

提升：发挥医保在医改中基础性作用

新医改五项重点：医疗保障制度建设、基本药物实施、基层医疗机构建设、基本医疗服务与公立医疗机构改革，涉及诸多公共政策和体制机制问题，看似复杂，但如果撇开公共卫生等政府必须承担的基本职能，而将医改所面临的主要问题归结到解决公众就医这一根本需要看，其基本内核无非是服务与付费。在这两者关系中，全民医保制度的建立，意味着医保支付将成为医药收入的主要的基本来源；医保机制对医药卫生服务的提供方式、利益调节、服务规范等基本方面将发生必然的内在作用。事实上，当前正在推进的基本药物、基层医疗机构和公立医疗机构改革等医改的核心制度和机制建设，都与医保紧密相关，相互作用，且必须发挥医保的主导性、支持性作用，才能顺利实施。因此，医改的深入，必然地将医保推到了前沿地位。医改的运行轨迹重新回到了2000年以医保建设为主导，配套推进医疗机构和医药生产流通体制改革“三医联动”格局。

与此同时，全民医保自身面临两难：其将成为医药费用增长的最主要推动力，又必须是医药费用增长的最有效控制力。医保不在医改中发挥基础性作用，必在医改的挫折中饱尝绩效损失的苦果。

转变：由数量扩张更加注重保障绩效

要发挥医保在医改中的基础性作用，首先必须完善全民医保自身制度和机制。三年医改，推动了医疗保险的快速成长，建立之初的全民医保，实现了90%以上的参保、70%左右的保障水平。数量增长不是医保目的，保障功能才是医保使命，但快速数量扩张为发挥制度功能和提升医保质量奠定了坚实基础。任何公共资源与行政能力都是有限的，在参保数量扩张空间有限的客观条件下，如何使有限的行政资源配置于提升保障质量，既是当前完善医保制度之必要，也是提高行政效能之首选。

什么是医保质量或保障绩效？看好病，不花钱，当然是所有人的梦想，但这无异于天上掉馅饼。不同利益诉求有不同绩效评价。社会保障功能，说到底是社会危机管理。由其制度的根本目标为发端，医疗保障绩效评价应有三个层级的绩效评价体系：第一层级是制度绩效——基于社会发展目的，以社会共济机制有效控制疾病经济风险，从而化解社会危机；第二层级是管理绩效——基于资源有限现实，以灵活有效的运行机制，实现基金交换适宜的医疗服务，从而保证基金平衡和制度的长期稳健运行；第三层级是服务绩效——基于公共服务需要，以健全管理网络和服务体系，实现便捷周到的公共服务。

回到医疗保障制度本性确立其绩效评价标准，就不是单纯参保率和支付比例问题，而是制度功能对平衡社会矛盾的作用和基金运营取得的成本效应。围绕制度功能和成本效应提升医保质量、完善医保制度，还有很长的路要走。而这条路，绕不开医疗卫生体制改革的方方面面。

突破：建立以医保基金为主导的医药资源配置机制

提高保障绩效，关键是用好基金。用好基金，一头在保障水平，一头在服务成本。前者取决于政策，后者取决于购买服务的机制。问题是，中国2万亿的医疗卫生总费用，只有1万亿左右的保障性支出(医疗保障支出及保障人群的个人支出)，其中医疗保险基金支出占比为70%左右，即约7000万。但这还不是问题的全部。问题是现有保障性支出中存在着严重的资源配置失衡，全民医保的建立又将推动医疗费用进入快速增长通道，而支持医疗保险筹资的经济增长已经进入减速通道。这意味着要解决增长缺口并提升保障绩效，必须在购买医疗服务中获取比较成本优势，其出路只能在重塑医药资源配置机制，且必须是以医保基金为主导的医药资源配置机制。

这当然很难甚至不可想像。长期的政府投入形成了公立的高端的卫生资源垄断加失衡，以药养医机制又催生了过高的费用平台和不规范的服务环境。但在资源配置机制上不作根本改变，医保乃至医改没有出路；以医保基金主导医药资源配置机制不是没有可能，且在全民医保体制下必然会发生这样的改变。或许改革的难点不在资源配置机制的驱动力，而在医药服务主体的利益传导系统——当医疗机构失去利益冲动时，基金就不再是橄榄枝。这涉及公立医疗机构定性和利益机制重塑。

罗马不是一夜建成的。重塑以医保基金为主导的医药资源配置机制，必须在突围中寻找突破。全民医保已经为重塑资源配置机制奠定基本前提，关键是如何做大做强保障项目和基金，做足做好购买服务的文章。购买服务是核心机制。

重点：基金统筹、付费机制

以构建医保主导的医药资源配置机制为出发点，必须在医疗保障制度整合与医疗服务管理机制创新两个层面，形成系统而有效的政策体系和管理机制。这是新4年医改和完善全民医保制度的重点。

坚定不移地推进医保统筹，增强医疗保障功能和资源配置的基金能量。积极推进城乡统筹，稳步扩大区域统筹，完善增强门诊统筹，探索基本保障与多层次保障体系统筹，研究政府公共保障性项目与社会保险项目统筹，从而更全面系统地构建各类保障制度和公共政策，最大限度地整合各类保障基金，更规范有效地整合医疗保障管理运行机制。统筹，是保证制度目标一致性需要，是实现运行机制协同性需要，是控制社会管理成本性需要，也是增强资源配置动力性需要。回到医疗保障制度的根本出发点，各个层级的统筹，有难点不应有阻力，有节奏不应有困惑。

科学系统地深化付费方式改革，重构医疗服务利益机制。积极探索医疗保险基金集团购买医疗服务下的就医与付费谈判机制，全面建立总额控制下的医疗机构医疗保险基金支出预算管理，细化完善不同保障项目和医疗服务类型的付费机制，进一步延伸医疗保险定点管理的责任主体，适应医保统筹整合和细化医疗服务协议管理及考核评价体系。付费方式改革是一次实施资源配置和重构利益机制的系统创新，是以医保购买服务为基本关系，通过集团购买谈判，选择医疗服务主体，获得比较成本优势，从而进一步落实协议管理和预算管理。付费机制的作用不是撇开利益机制而硬性选择医疗服务并确定结算标准，恰恰是运用基金购买激活医疗机构的利益机制，从而将医疗资源配置引入符合医疗保障制度功能相应的方向并更具成本效应。

把握：在坚守基本规律与规则中创新和完善

社会保障天然地具有福利性，且保障度越高，受益面越宽，福利刚性越强。中国正全面建立起更广泛更有效的社会保障体系，这是建立公正和谐社会的基础性社会制度。

但社会福利的前提是社会盈余，目的是调节社会公平和防范社会危机。用之有度，则是社会稳定之基；失之过度，则会损害发展动力。欧债危机最深刻的教训，无异是过度福利化，滋养了福利人群的惰性，损害了贡献人群的动力，增加了社会负担，扭曲了政治形态和社会心态。中国不是没有滑向福利陷阱的苗头。

一项基本的社会保障制度，是经过多国、上百年不断探索、实践形成的，尽管不同国情和治国理念等形成不同的保障模式，并在不同时代面临各种挑战中不断完善创新，但在寻求规律和规则方面都越来越具有稳定性和趋同化趋势。中国医疗保险制度的探索历程亦不例外。

医改越深入，医保越发展，越需要尊重基本国情和基本规律，总结和吸收国际国内已有的经验教训，坚定中国医疗保障制度的根本目标，坚守长期发展战略和基本法则，在坚守中勇于探索和创新。这就意味着：基本制度不能反复，基本政策不能多变，运行管理不能有一日松懈，机制创新不能因循守旧。