LISS联合大牵开器在治疗股骨远端骨折中的应用

马泽涛 康 斌 熊 奡 陈 华 高 亮

北京大学深圳医院骨科，广东 深圳 518036

股骨远端关节骨折是一种常见创伤,涉及膝关节功能，且多为高速高能量损伤，软组织损伤重，成为骨折治疗的重点和难点,骨折复位不佳、固定选择不当、康复治疗不规范都会严重影响治疗效果。LlSS是应用微创手术概念，结合交锁髓内钉技术、内固定支架技术、生物接骨技术的特点而发展起来的新型内固定系统[1]，但使用该系统需在骨折复位以及复位维持的基础上实施，使用大牵开器能较简易使骨折复位及维持，本院2009年1月～2011年12月联合使用LISS系统和大牵开器，治疗股骨远端骨折共23例。本研究回顾研究该手术方法，并评价该方法的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共23例病例。男13例，女10例，年龄2l～63岁，平均39岁。所有病例均为新鲜骨折，闭合性。按致伤原因分类：车祸伤15例；高处坠落伤7例。按AO分型，B2型2例，B3型2例，C1型7例，C2型6例，C3型 6例。合并伤：髌骨骨折3例，胫腓骨骨折2例，血管损伤1例，内脏损伤2例。术后不使用其他外固定，3d后开始行膝关节不负重锻。

1.2 手术方法

手术前需行正、侧、斜位X光片检查,对于复杂的粉碎骨折、涉及关节面的骨折，必须行三维CT重建。手术采用椎管麻醉或全身麻醉，取大腿下段外侧纵形切口，长约3～4cm，依次切开皮肤、皮下组织股骨外髁前中1/3，待LISS插入用。对复杂的粉碎骨折，则使用髌旁外侧人路，于髌旁外侧2cm做切口，切开皮肤、皮下至伸肌支持带，向外侧翻开髌骨，暴露膝关节面，先将髁间骨折复位，用1～2枚空心拉力螺钉固定。自股骨髁部切口将安装瞄准器的LISS钢板插入股骨外侧，分离骨外侧肌与骨膜之间的间隙，将LISS接骨板中心的A孔对准股骨外髁中心，解除瞄准器，经A孔钻入1枚大牵引器的带螺纹斯氏针，使其平行于胫股关节面及髌股关节面，再于骨折近端（接骨板近端）钻入另一枚斯氏针，逐渐撑开大牵引器，在透视下纠正复位骨折，如果股骨髁存在矢状面上向后旋转畸形，可从前先后经股骨髁钻入1枚斯氏针行旋转复位，透视评价骨折复位、下肢长短、力线满意后将大牵开器个活动关节锁紧；在大腿外侧接骨板尾端处切开约2cm，分离至接骨板及股骨，用2个Hohmann拉钩置于股骨及接骨板前后，使接骨板置于股骨中间并贴服，用瞄准器置入锁定螺钉，然后用瞄准器于股骨髁部置入3～5枚锁定螺钉，再在股骨近端经皮肤用瞄准器固定其他3～5枚锁定螺钉，解除大牵开器，于A孔钻入锁定螺钉[2]。如出现骨缺损，则同时行植骨，10例行自体骨移植，2例行自体骨+同种异体骨移植，1例行同种异体骨移植。合并其他骨折则再行其他方式固定。

1.3 术后处理

术后均预防使用抗生素3d，在24～48h拔除引流管，视情况术后1～3d开始使用CPM进行膝关节功能锻炼，2～3周后进行主动练习活动，X线片示有连续性骨痂生长时开始部分负重活动，所有骨折均在愈合后开始负重。

2 结果

平均手术时间 85min（50～120min），平均失血量 250mL（100～400mL），平均透视时间 3.0min（2.0～4.0min）。所有患者伤口 Ⅰ期愈合，无接骨板、螺钉松动，X光片示下肢力线无成角及旋转，下肢无短缩，膝关节面无倾斜。平均愈合时间平均15周，根据膝关节外科临床评分系统进行功能评分，术后优良率达到95%。

3 讨论

股骨远端骨折手术的目标主要是重建关节面的解剖结构、恢复旋转和轴线、将髁部稳定地固定到股骨干上以及术后早期功能活动。股骨远端骨折多为高能量损伤所致，具有多发性、粉碎性及不稳定性，易波及关节面。关节面的骨折可发生在矢状面、冠状面及横断面，加之股骨髁部为松质骨，髁上髓腔宽大，不适当暴力复位或多次牵引、撬拨复位有时可使骨块变得更加粉碎，使情况复杂化。本组股骨远端骨折23例均使用LISS联合大牵开器辅助复位，取得满意效果。

Mast等人于上世纪80年代首次报告使用了骨折间接复位技术。到90年代Krettek等则提出了微创钢板接骨术(MIPO)方法，但由于这些内置物原先并非为经皮插入骨折端旁而设计的，因此操作技术要求比较高且手术操作繁琐。因此，SYNTHES公司专门设计了LISS。欧美国家于20世纪90年代末开始进行LISS的尸体标本解剖学研究和广泛的机械力学、生物力学试验，并已进行了前瞻性临床研究。LISS最早被应用于股骨远端骨折的治疗。一项多中心的前瞻性临床研究报告，112例116处骨折手术采用LISS治疗，观察到骨折的愈合率超过90%；而在另一篇治疗胫骨近端骨折的文献中，20例被随访者中19例愈合，所有病例均不需要进行骨移植，能取得如此高的愈合率源于LISS的微创和生物学接骨特性[3]。

相对于普通接骨板，LISS有成角稳定性的优势，LISS接骨板的锁定螺钉通过锁定孔将骨骼和接骨板锁定在不同角度上，形成了一个稳定的内固定支架。并且不同方向固定的螺钉锁定增强了对骨骼的把持力，避免了骨质疏松时螺钉的松动退出。而由于骨折块被稳定地固定在钉板锁定时的位置，不存在骨向接骨板方向挤压的情况，因此可以维持骨折的一期复位。在应力作用下，由于钉板间的锁定使接骨板板在机械特性范围内对抗载荷、牵张应力，并通过接骨板将应力传递，所以骨折复位丢失的危险性也被降至最低。另外的优势就是LISS对骨折端骨膜血运的保护。带锁定头的螺钉被牢固地锁定于接骨板上，在骨面上不会产生额外的压力，减少了接骨板对骨膜的压迫，尽可能多地保留了骨的血运。这与切开复位、普通接骨板固定广泛剥离骨膜、接骨板下骨血运由于受压而进一步受阻的传统接骨术形成了鲜明的对比[3]。

术中骨折的间接复位技术及复位的维持是LISS手术成功的关键之一。虽然联合使用LISS和大牵开器治疗股骨远端骨折，有额外增加一定的损伤及装配大牵开器的时间，有时可能影响螺钉的置入，以及在严重骨质疏松时出现劈裂骨折的不足，但该方法可使骨折的复位及内固定标准化及简单化，减少人力牵引、降低手术人员体力消耗，减少手术时间以及术中透视时间，可使手术过程易于控制，提高骨折复位效率和成功率，增加骨折愈合率，缩短MIPO技术的学习曲线，其优势明显，值得推广使用。

[1]陈新等.微创内固定系统治疗复杂性膝关节周围骨折25例分析[J].中国矫形外科杂志,2008，16(16)∶1272-1274.

[2]Rosenkranz,J.and R.Babst.A special instrument∶the LISS tractor[J].Oper Orthop Traumatol,2006，18(1)∶88-99.

[3]袁天祥.股骨远端、胫骨近端骨折LISS手术相关因素分析[J].中华骨科杂志,2006，26(4)∶243-246.