医院低碳经济管理路径探索研究*

赵秀贞 王思敏

（1.临沂市沂水中心医院，沂水 276400；2.山东省卫生教育培训中心，济南 250014）

低碳经济是以能源高效利用和清洁开发为基础，以低能耗、低污染、低排放为基本特征的经济发展模式，是人类社会继农业文明、工业文明之后的又一次重大进步[1]。如何打造低碳医院并实施低碳经济管理是医院管理的一个重要课题，实践证明医院要实现可持续发展就必须走低碳经济发展之路。近几年，我院对医院低碳经济发展路径作了专题研究，通过实践检验，取得了显著的经济效益和社会效益。

1.实施低碳经济管理的必要性

1.1 低碳经济管理是医院可持续发展的必要条件

医院占用了很大的社会资源，近年来，二、三级医院不断做大做强，加之我国老龄化人口的增加，碳消耗量越来越大。因此，医院必须抛弃传统经济增长模式，追求技术创新，大力开展新技术、新项目，走低碳经济发展之路，医院才能实现科学发展。

1.2 低碳经济管理是解决看病贵的有效手段

医院低碳经济管理不仅是医院承担的社会责任，也是医院自身降低成本的需要。目前，能源短缺已成为制约企业发展的瓶颈，医院在医疗、生活方面耗费了大量能源和资源，所以医院必须强化低碳经济管理，通过优化资源配置和规范用药、规范检查、规范治疗，降低医疗费用，以解决病人看病贵的问题。

1.3 低碳经济管理是医院未来发展的需要

碳交易是发达国家所采取的一项重要节能减排措施，如果企业的碳排放量超出许可证的界限，就必须购买其他企业获得的温室气体减排额，以达到其减排目标。医院低碳经济管理将会大大提升社会形象，吸引更多的患者，增强医院的市场竞争力，所以低碳经济管理是医院未来发展的需要。

2.研究方法

2.1 定量分析法

定量分析法是对社会现象的数量特征、数量关系与数量变化进行分析的方法，定量研究具有探索性、诊断性、预测性等特点。该课题采用定量分析法对研究对象实施前后的成本对比分析，分析其效益情况。

2.2 定性分析法

定性分析法亦称“非数量分析法”，主要依靠预测人员的实践经验、主观判断和分析能力，推断出事物的性质和发展趋势，属于预测分析的一种基本方法。该课题运用定性分析法研究低碳经济管理的内在规律。

2.3 案例研究法

案例研究法是指通过调查研究、资料搜集等途径，对已发生的、典型的管理事件，通过分析、研究、归纳得出解决问题途径的方法。该课题通过我院低碳经济管理的个案研究探索医院低碳经济管理路径。

3.实现医院低碳经济管理的路径

3.1 实施“四权分离物品管理机制”

“四权分离物品管理机制”，就是对物品的审批权、采购权、保管权和使用权实施四权分离的工作机制，它是医院内部控制理论的重要组成部分[2]。该课题是我院一个软科学科研课题，2009年获山东省科技厅软科学优秀成果一等奖。该管理模式通过不相容职务的两两分离，强化了内部约束机制，使物品管理实现了规范化、科学化、精细化和网络化，对降低采购成本、遏制跑冒滴漏发挥了重要作用，是我院实施低碳经济管理的重要手段。

3.1.1 审批权和采购权分离

解决了领导的“分权”和“授权”问题，医院将所有经济活动全部纳入招标采购，将领导权转化为监督权，通过集体论证、集体谈判、集体汇报、集体签批约束机制，大大增加了经济运行的公正性和透明性，对降低采购成本、遏制商业贿赂发挥了很大作用。

3.1.2 保管权和使用权分离

医院卫生材料收入占总收入的比例在20%以上，卫生耗材的用量很大，各级医院在管理上存在很大漏洞，手术室及临床科室卫生材料普遍存在自己保管、自己使用的现象。通过设立卫生材料二级库和实施一、二级库信息系统，解决了不相容职务的分离问题，彻底遏止了跑、冒、滴、漏现象。

3.1.3 采购权和保管权分离

药品、卫生材料和后勤物资普遍存在既采购又保管的现象，实施这一管理机制后，医院将科室采购权完全交给招标办，实现了不相容职务的分离。

3.1.4 采购权和使用权分离

审批权和保管权分离，审批权和保管权分离等三种分离情况，在二级以上医院分离得比较彻底，不需要进一步强化。

3.2 推行全成本核算

以往医院成本核算都不是真正意义上的全成本核算，而主要是基于效益工资发放而进行的科室成本核算。近几年我院根据医院管理和医保（新农合）付费的需要，推行了科室成本核算、医疗项目成本核算、病种成本核算、床日和诊次成本核算。对节约开支、降低医疗费用，发挥了重要作用。

3.2.1 科室成本核算

科室成本核算是借鉴企业成本核算办法来实施的，以科室(病房)为核算单位，对服务活动、物资消耗及业务成果进行记录、分析、计算、分配、考核和奖惩。医院根据业务特点和核算需要将临床、医技科室划分成若干个收益及成本中心，按成本习性将成本项目划分为固定成本、变动成本和混合成本，确定归集范围、报送时间和传递流程，并在各科室配备经济核算员，由医院财务、总务、设备、人事、病案、信息等部门分别归集不同中心的业务收入、成本费用实际数据和其它相关经济信息，向核算办汇总报送，然后由核算办完成对各中心收支结余的成本核算和绩效评估。科室成本核算打破了科室吃大锅饭的局面，增强了科室自我约束和参与管理的自觉性。劳务价值与分配挂钩，增加了职工增收节支、堵漏挖潜的积极性，促进了医院经济收入的合理增长。

3.2.2 医疗项目成本核算

我院采用的是卫生部卫生经济研究所成本测算中心所采用的项目成本测算方法，其做法是先将各种成本归集到各成本中心；然后将间接成本中心的成本分摊到直接成本中心；最后将直接成本中心的成本分摊到各相关服务项目。各服务项目的分摊系数=该项目成本的估算值×项目例数/该科室所有项目成本估算值×它们的项目例数。

无论采用哪种项目成本核算方法，都必须建立在科室全成本核算的基础上，医院项目成本核算是一个多部门配合、全员参与的过程，关键在于核算数据的准确性。

3.2.3 病种成本核算

病种成本是以单病种作为成本核算对象，核算单病种在治疗过程中的全成本，包括直接成本和间接成本。直接成本依靠病案统计资料和财务单病种医疗费用实际发生额进行核算；间接成本则是根据发生的管理费、固定资产折旧费等间接费用进行归集、分摊。从趋势上看，以病种为单位的医疗费用结算方式将是我国今后医疗保障制度改革的主要发展方向，加强单病种成本核算有利于降低医疗费用减轻患者经济负担，对医院低碳经济运行具有很大的推进作用。

3.2.4 床日和诊次成本核算

为适应医院管理和医保付费的需要，医院还要积极探索按床日和诊次成本核算，在不同地区和城市，不同级别的医院应采取不同的结算方法，医疗保险可试行对医院采取按床日、诊次成本标准进行支付。医院应建立健全床日、诊次成本核算体系,不断改革和完善床日、诊次成本核算方法，为医保付费提供更好的核算模式。

3.3 打造数字化医院

目前我院搭建了与医院改革发展相适应的医院信息化服务平台，基本实现了信息的数字化采集、存储、阅读、复制、处理、检索和传输工作。

3.3.1 实施PACS系统

我院影像科在全市率先实施了PACS系统，集中阅片，集中出具诊断报告，实现了无胶片化运作，大夫在手术部及各病房终端随时可以调取病人影像资料，在方便病人的同时，大大降低了胶片的成本支出。

3.3.2 实施LIS系统

检验科实施LIS系统，取消了纸质化验单，检查结果实现网上共享。

3.3.3 实施电子病历

实施了电子病历、临床信息系统和移动查房，在大大提高医疗工作效率的同时，逐步取消纸质申请单和病历，每年节约大量的纸张支出。

3.3.4 实现网上办公自动化

医院通过OA实现了全院网上办公，文件的传阅、修改、审批实现了信息化，大大提高了行政效率，最大限度减少了人力成本和纸张耗费。

3.4 低碳医疗

低碳医疗是低碳经济在医疗领域的延伸，意义在于合理、有效地利用有限的卫生医疗资源，最大限度减少卫生资源的浪费，满足人民群众对健康的需求。

低碳医疗的主要路径是指医院通过节省开支，降低成本，为患者提供高效、快捷、规范、绿色的检查和诊疗，让患者在最短的时间内、花最少的钱把病治好。低碳医疗主要路径如下：

3.4.1 解决病人看病难问题

3.4.1.1 加强双向转诊

目前，社区和基层医疗机构门诊和住院病人很少，三级医院人满为患，这样不仅造成了基层医疗机构资源的闲置浪费，还带来交通以及各方面的压力，不符合低碳经济管理要求。因此大中型医院与社区卫生服务机构要建立多种形式的合作、联动，能够使病人合理分流，实现双向转诊，提高医疗资源的利用效率，节约社会成本，减少医疗费用。

3.4.1.2 优化就医流程

优化门诊就医流程，减少排队现象，医院应从方便患者就医入手，细化服务措施，积极实施网络预约就诊、门诊就诊一卡通等措施，缩短就医等待时间。这样不但节约患者时间，而且可以改善患者就医环境。

3.4.2 解决看病贵问题

解决看病贵是医院低碳经济管理的核心内容。

3.4.2.1 减少过度医疗行为

过度医疗会带来医疗资源的极大浪费，不符合低碳医院发展的理念。医院在发展低碳经济的过程中，要从社会大局出发，合理检查、规范治疗、规范用药，从根源上解决医疗费用居高不下的问题。

3.4.2.2 积极开展新技术

积极开展微创、腔镜手术，这类手术伤口愈合时间短，用药少，术后恢复快，病人住院时间短，不但可以减轻手术给患者带来的痛苦，而且可以提高患者的生命健康品质。

3.4.2.3 积极实施临床路径管理

我院与方正众邦公司联合开发了具有本院特色的电子化临床路径管理系统，2011年6月起，医院所有临床科室临床路径管理全部实现信息化。临床路径信息系统（CPIS）以临床信息系统（CIS）为平台，融合临床路径应用需要，设计并实现了临床路径表单制定与维护、实施执行、决策反馈以及变异分析等功能，对提高工作效率、规范临床诊疗行为、提高医疗质量、优化诊疗流程、缩短住院日和降低医疗费用起到了非常重要的作用。

2008年我国出院者平均住院日下降为10.8天，总体来说，我国医院平均住院日下降幅度不是很明显，目前国外医院平均住院日仅为4～6天。延长住院日就等于增加耗费，缩短平均住院日是医院发展低碳经济的重要举措。

4.低碳医院经济效益分析

近几年，我院实施低碳经济管理，产生了巨大的经济效益，平均每年节约费用七千余万元。

4.1 实施四分离物品管理机制，近三年，平均每年节省2743万元。

4.2 实施全成本核算，平均节约水、电、暖及办公用品等每年约150万元。

4.3 数字化医院

实施信息化管理平均每年节省759.6万元，其中：实施电子病历每年节约纸张18万元，影像科实施PACS每年节约胶片246万元和纸袋2.6万元，实施办公自动化每年节约纸张3万元。实施卫生材料信息管理系统每年减少“跑、冒、滴、漏”360万元；医技科室每年堵漏收约130余万元。

4.4 实施低碳医疗

开展单病种质控和临床路径管理每年可为病人节约医疗费用约3510万元，其中检查费用810万元、药品2200万元、高值耗材500万元。

[1] 黄家顺.刍议中国低碳经济发展路径[J].江汉论坛，2010，（12）：49.

[2] 郝培来，武雁，黄家伦.“四分离物品管理机制”创新研究及应用[J].中华医学科研管理杂志，2008，21（5）：271.