医源性胆道损伤50例临床分析

陈 琦

岳阳市中医院普外科，湖南岳阳 414000

医源性胆道损伤是胆道外科手术的一种严重并发症，常发生于胆囊切除手术的操作过程中，若处理不当可造成损伤部位狭窄、胆漏甚至威胁患者的生命安全[1]。为探讨其常见原因及处理措施，笔者对2007年1月～2011年12月在我院诊治的50例医源性胆道损伤患者的临床资料进行了系统的回顾性分析，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共50例，男18例，女32例，年龄24～75岁，平均51岁；其中经腹胆囊切除术11例，胆囊切除＋胆总管探查术8例，小切口胆囊切除术9例，腹腔镜胆囊切除术19例，Mirizzi综合征3例。胆管损伤部位[2]：Bismuth I型21例，Ⅱ型16例，Ⅲ型7例，Ⅳ型4例，V型2例。其中因胆管壁部分损伤或缺失者26例，胆总管横断伤15例，电灼伤4例，误扎、误缝3例，、钛夹伤2例。临床主要表现为胆漏、胆管裂口、胆汁性腹膜炎、胆道狭窄、梗阻以及反复发作胆管炎等。

1.2 处理方法

术中发现并即刻修复者4例，24 h内行急诊剖腹探查者12例，择期手术34例。手术方式：胆管空肠Roux-en-Y内引流术22例、胆管端端吻合＋T管引流12例、胆管修补＋T管引流9例、单纯胆管修补4例、腹腔引流、近端胆管或T管引流2例、损伤后即予拆线1例。

1.3 疗效评价标准[3]

优：临床症状消失，影像学检查无异常发现；良：偶发胆管感染，经保守治疗能控制；差：胆道感染频繁发作，保守治疗无法控制而需再次手术。

1.4 统计学方法

采用SPSS12.0统计软件处理，百分率的比较采用精确概率法和卡方检验。

2 结果

所有患者均经不同修复方式治疗后痊愈出院，无近期手术并发症发生，术后均获随访，随访时间0.5～3年，平均1.5年，其中优34 例，良 9 例，差 7 例，优良，86．00%。

3 讨论

医源性胆道损伤是胆道外科手术中的常见并发症，有研究显示，其发生率为0.1%～0.5%，其中绝大部分发生于胆囊切除术中[4]。其损伤原因主要包括以下几个方面：①解剖因素：肝外胆管系统中的解剖结构及位置较多，如胆囊、胆囊管、胆囊管与肝总管汇合部以及胆囊动脉、肝右动脉的解剖变异，尤其是Calot三角处变异较多，容易导致术中发生胆管损伤。②病理因素：由于反复性的炎症发作或急性发作，导致胆囊及Calot三角区与邻近组织及器官形成不同程度的粘连，导致局部解剖关系复杂；此外肥胖患者、或伴有肝硬化门静脉高压症的患者以及既往有上腹部手术史者均可增加胆管损伤的机会[5]。③医源性因素：由于术者经验不足，防范意识不强，手术时机及手术方法选择不当，术中操作失误、麻醉欠佳者均有可能导致医源性胆道损伤[6]。

对于医源性胆道损伤的处理原则是力争在并发症发生以前妥善完成损伤胆管的修复与重建，以尽可能早期恢复胆肠通路的通畅性和完整性，术式的选择应根据损伤的类型、部位、程度及时间来进行周密的设计。对术中即时发现的胆道损伤，如胆管壁裂口细小或进管壁部分切开，可采用横形缝合；如胆管缺损程度在1～1.5 cm之间，可在无张力下行胆管对端吻合术，并在其下方另置T管引流；如缺损程度＞1.5 cm者，可行胆总管远端结扎，并进行近端胆管成形、胆管空肠Roux-en-Y吻合术，胆管内置T管引流；对术后确诊的胆道损伤，由于局部组织严重水肿，故应先行胆道引流3～6个月，在择期行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。胆管空肠Roux-en-Y吻合术是目前最常用且疗效最为肯定的重建手术，总有效率 90.7%[8]。

总之，医源性胆道损伤较为复杂，一旦发生应尽早处理，并根据患者的具体情况采取个体化治疗方案，以避免对患者造成更为严重的后果。

[1]周晓辉，郑波，甘险峰，等.医源性胆管损伤的手术时机与手术方式的选择[J].四川医学，2009，30（9）：1397-1399.

[2]Bismuth H，Majino PE.Biliary strictures：classification bastd an the principles of surgical treatment[J].World JSurg，2001，25：1241-1244.

[3]崔 宾，闫平钊，王建华.医源性胆道损伤的处理及再手术时机[J].吉林医学，2011,32（31）：6561-6563.

[4]邓和军，刘家隽，黄映明，等.手术修复医源性胆道损伤的远期疗效探讨[J].当代医药，2009，15（16）：80-81.

[5]段建平，廖宣明．医源性胆道损伤的预防及处理[J]．中国实用外科杂志，2007，27(7)：546．

[6] 刘青光．肝胆外科手册[M]．北京：科学出版社，2008：189．

[7]钱筱健.医源性胆道损伤的防止体会[J].实用临床医学，2006，7（2）：72-73.

[8]姜洪池，高越．医源性胆道损伤的不可忽视性及其防治策略[J]．中华肝胆外科杂志，2005，11(3)：152．